虚血性心疾患(狭心症・心筋梗塞)
概要
虚血性心疾患とは、心臓の筋肉（心筋）が動くために必要な酸素や栄養を送る冠動脈に動脈硬化が進んだ結果、血液の流れが悪くなり、心臓がポンプ機能を担うために必要とする酸素の需要・供給バランスが崩れ、心筋の一部が酸素不足（虚血）になる病気を総称していいます。虚血性心疾患は、心臓突然死など生命予後にかかわる重大な病気であり、幅広い重症度の病態を含みます。大きく分けて、以下のとおり、安定狭心症と急性冠症候群があります。
- 安定狭心症
狭心症の症状が数ヶ月以上安定していて心筋梗塞への移行の心配が少ない狭心症であり、以下を総称して安定狭心症といいます。年余にわたり慢性的に経過しているため、検診や外科の手術前検査などで診断されることもあります。
- 労作性狭心症
冠動脈の動脈硬化によって生じた脂肪を含むプラーク・アテロームといわれる粥腫（じゅくしゅ：中にコレステロールを含むかさぶた状のもの）が進展し徐々に冠動脈が狭くなります。
- 冠攣縮性（かん・れんしゅくせい）狭心症
冠動脈が一時的に痙攣（けいれん）して血液の流れが悪くなります。
- 労作性狭心症
- 急性冠症候群
虚血により数日～数週間のうちに事態が急変する可能性があり、さらには心臓突然死を引き起こす重症な病態を総称して急性冠症候群といいます。
- 不安定狭心症
突然冠動脈の粥腫の内側に何らかの原因で亀裂が入り、そこに血栓という血の固まりが生じます。その血栓によって突然冠動脈の流れが悪くなる重症な狭心症のことをいいます。
- 急性心筋梗塞
血栓で冠動脈が完全に詰まり、心筋が死んでしまう状態（壊死：えし）のことをいいます。そのため、重症な心不全や不整脈を引き起こし、心臓の機能も悪くなり、心臓突然死に至ることがある最も重症な状態です。
- 不安定狭心症
症状
狭心症も心筋梗塞も、冠動脈の血液の流れが悪くなり、心筋の一部に酸素不足（虚血）が生じる結果、胸に痛みや圧迫感を感じます。
痛みを感じる場所は、胸の真ん中から左側を中心に背中、肩、頚、顎、左腕、腹部まで痛みが広がることがあり、体の表面ではなく内部の深いところから痛みを感じます。
痛みの症状は、押しつけられるような圧迫感や締め付けられるような痛みが多く、ひどい場合には死の不安を感じさせるような痛みと表現され、冷や汗を伴う場合もあります。
痛みの長さは、狭心症では1～3分、長くても15分程ですが、心筋梗塞の場合は20分以上続きます。糖尿病の方は、神経障害の影響で感覚が鈍くなり、症状が全く出ないこともあるので、症状だけでは診断できない場合があります。
- 安定狭心症
- 労作性（ろうさせい）狭心症
歩行や階段、坂道を登った時、重いものを持ち上げた時など一定の条件下の運動(労作)で起こります。このような動きが血圧や心拍数を上げ、心筋はより多くの血液や酸素を必要としますが、冠動脈が狭いことにより心筋への供給がそれに応じきれず、一時的に酸素不足となり胸痛が出現します。安静や硝酸薬を舌下・スプレーすることで、心筋の酸素不足が改善し、通常数分から長くても15分程で症状が治まります。症状は午前中に多いといわれていますが、どの時間帯でも起こります。しかし、病気が進行すると少しの動作や安静時でも発作が起こるようになったり、発作の持続時間が長くなったり、発作が頻回になるなどの症状の悪化を認めます。この場合は、急性冠症候群への移行の可能性が考えられ、命にかかわるため、直ちに医療機関との相談が必要になります。このように、安定狭心症であっても変化することがあり、注意が必要です。
- 冠攣縮性狭心症
運動よりも、ほぼ一定の時間帯の夜間や早朝・未明の安静時に症状が起こることが多いといわれています。また、飲酒や喫煙時に発作が多いともいわれています。発症頻度は我が国は欧米に比べて多く、性別は男性に多いといわれています。労作性狭心症と同様、硝酸剤の舌下・スプレーが有効です。症状が頻回になり、持続時間が長くなる場合は、労作性狭心症と同様、急性冠症候群への移行が懸念されるため、医療機関の受診が必要になる場合があります。
- 労作性（ろうさせい）狭心症
- 急性冠症候群
- 不安定狭心症
突然、特別の理由がなく上記の症状が現れ、狭心症発作を頻回に繰り返し、安静時にも発作が起こるようになります。短期間のうちに病状が悪くなる可能性があるため、直ちに医療機関を受診する必要があります。
- 急性心筋梗塞
完全に冠動脈の血流が途絶え、心筋の一部に壊死が起こり始めます。壊死した心筋は再び元に戻ることはなく、胸痛は狭心症よりずっと激しく20分以上長く続き、硝酸薬の舌下・スプレーもほとんど効果がありません。また、不整脈や心不全も合併すると動悸や息苦しさも感じます。急性心筋梗塞では、命にかかわる、一刻を争う危険な状態ですので、直ちに救急車で救急治療の受けられる医療機関を受診し、治療を開始する必要があります。
- 不安定狭心症
診断
虚血性心疾患を診断する上で、上記のような症状があるかどうか患者さんの症状などの情報が大切になります。その結果、虚血性心疾患が疑わしい場合には、精密検査を行います。
- 安定狭心症
一般的な採血、胸部レントゲン、安静時心電図検査の他に負荷試験（ダブルマスター心電図、トレッドミル負荷試験、心臓核医学検査の負荷心筋シンチグラフィなど）を行います。心臓に一定の運動や薬剤での負荷をかけることで一時的に虚血発作を誘発し評価します。これらの検査の結果から虚血性心疾患がさらに疑わしいと診断された場合には、入院による心臓カテーテル検査が必要となります。心エコーや冠動脈CT、心臓MRIで病状を評価することもあります。冠攣縮性狭心症では、24時間ホルター心電図や発作時の心電図、カテーテル検査によるアセチルコリン負荷試験が診断に有用といわれています。
- 急性冠症候群
急性冠症候群の場合には、生命予後にかかわる一刻を争う危険な状態ですので、緊急入院し検査治療を始めます。採血、心電図、心エコーなどで可能な限り早急に評価を行い、迅速に治療方針を決定します。
治療
- 安定狭心症
- 労作性狭心症
まずは症状を軽くするため薬物治療を開始します。血管を詰まらせる血栓を予防するアスピリンなどの抗血小板薬、症状を安定化させるβ遮断薬、冠動脈を拡張させる硝酸薬などが使用されます。そして、検査を進めカテーテル治療（冠動脈形成術：PCI）や外科手術（冠動脈バイパス術：CABG）などの血液の流れを良くする血行再建療法の適応を考えます。
- 冠攣縮性狭心症
冠攣縮性狭心症の場合は、血管の痙攣を抑える血管拡張薬（硝酸薬やカルシウム拮抗薬など）による薬物治療が中心になります。冠攣縮性狭心症も心筋梗塞や心臓突然死に至る場合もあり、長期的に確実に投薬を継続することが予後を改善する方法です。また、誘発因子を取り除くため、禁煙、禁酒、生活習慣上の増悪因子（仕事上のストレス、睡眠不足など）の改善も必須となります。発作時は、硝酸剤の舌下錠またはスプレー剤が効果的です。
- 労作性狭心症
- 急性冠症候群、急性心筋梗塞
早急に薬物治療を開始します。血管を詰まらせる血栓を予防するためにアスピリンなどの抗血小板薬のほかに、ヘパリンなどの抗凝血薬を点滴します。また、冠動脈の血液の流れを良くするために硝酸薬などの血管拡張薬を点滴して病態を安定化させます。しかし、冠動脈が完全に詰まる急性心筋梗塞や薬物治療でも良くならない不安定狭心症では、命に関わる危険があるため、緊急カテーテル治療、緊急バイパス術、血栓溶解療法などにより血液の流れを良くする再灌流療法が直ちに必要となります。また、急性心筋梗塞を発症した後に心臓の機能が低下し心不全や不整脈を起こした場合は、それぞれ心不全、不整脈の治療に準じた治療が必要となります。
- 冠動脈バイパス術とは
冠動脈狭窄や閉塞に伴うその末梢領域への血流低下に対し、血行再建を目的として行う外科的手術です。冠動脈の狭くなったり閉塞したりした所（病変部分）より先の部分に新しい血管（バイパス血管と呼ぶ）をつなげて、血液が病変部分を通らずにバイパス血管を経由して心筋へ流れていくようにする手術です。簡単にいえば、心臓の崖崩れで車線の減った冠動脈という高速道路に対し、崖崩れ部分を通らずに目的地へ到達できる新しい高速道路を建設する手術です。この新しい高速道路の材料は、体の心臓以外の部分から冠動脈と同じくらいの太さの血管を取ってきて使用します。当院でのより詳しい冠動脈バイパス手術については低侵襲心臓手術の項目をご覧ください。
生活上の注意
虚血性心疾患の原因として、高血圧、脂質異常症、糖尿病などの生活習慣関連疾患、肥満、メタボリックシンドローム、喫煙、精神的肉体的ストレスなどが挙げられます。日常の中等度な運動（1回30分以上、週3～4回）、食事制限（塩分、脂肪、アルコールの制限）、禁煙、適度な休日・休息などによる生活の改善、生活習慣関連疾患の治療が、虚血性心疾患の大切な予防になります。虚血性心疾患による死亡率は、将来さらなる増加が懸念されており、虚血性心疾患を発症した後も薬物療法とともに、生活習慣を積極的に改善することが、再発の予防、生命予後の改善に極めて重要といわれています。
慶應義塾大学病院での取り組み
当院では、専門的な診断・治療を通じ、高度な医療を提供しています。
- 内科・外科との連携を密に行い、24時間365日体制の可及的速やかなカテーテル検査・治療、緊急手術を行っています。
- "かかりつけ医"との密な連携を図り、細やかな質の高い医療を行っています。
- 最新の心臓CTによる冠動脈評価を行っています。
さらに詳しく知りたい方へ
- 日本循環器学会 循環器病診断ガイドラインシリーズ
（医療関係者向け）
各疾患の診療ガイドライン（最新版）が閲覧できます。 - 慶應義塾大学医学部 循環器内科 (患者さん向け)
- 日本心臓財団 （患者さん向け）
病気の説明、セカンドオピニオンの質問・回答集が閲覧できます。 - 慶應義塾大学病院心臓血管外科 （患者さん向け）
文責：
循環器内科
最終更新日：2019年3月5日
