大動脈弁狭窄症
概要
大動脈弁とは、全身に血液を送り出す左心室の出口にある弁で、半月形をした膜(弁尖：べんせん)が3枚合わさってできています。大動脈弁狭窄症とは、この大動脈弁の開放が制限されて狭くなった状態を指します。
主な大動脈弁狭窄症には、生まれつき弁が2枚しかない先天性二尖弁、加齢・動脈硬化による加齢性大動脈弁狭窄症、頻度は少ないもののリウマチ熱によるリウマチ性大動脈弁狭窄症があります。いずれの原因であっても、最終的な状態は似ており、進行した大動脈弁狭窄症では、弁は強く石灰化して互いに癒着し、弁尖の動きが制限されるために、左心室から大動脈への血液の流れも制限されるようになります（図1）。
図1. 大動脈弁狭窄症（手術中の肉眼写真）
＊クリックすると写真をご覧いただけます。
症状
大動脈弁狭窄症があると、左心室によって送り出された血液が、狭くなった大動脈弁を通り抜けるために血流のジェット(乱流)が生じます。これは、聴診器を当てた時に心雑音として聴取されます。また、狭くなった大動脈弁の部分で抵抗が生じるため、左心室も負荷を受けて、強い左室肥大（心筋の壁が正常よりも厚くなること）を起こします。無症状の時期に、検診の心電図異常などから発見されるのはこのような場合です。
大動脈弁狭窄があっても無症状のことが多く、狭窄の程度が進み、心臓の余力がなくなって初めて様々な症状が出るようになります。代表的な症状としては、体を動かした時に胸の痛みを感じる狭心症、突然意識を失ってしまう失神、体動時の息苦しさや両足のむくみなどの心不全症状などがあります。こういった症状が出るようになると、その後の経過は速く、もしも治療しなければ、個人差はあるものの一般的に狭心症では5年、失神は3年、心不全は2年程度で死に至ることが多いといわれています。特に突然死することもあり、慎重な対応が必要となります。さらに狭窄が進行した場合には、左心室の血液を送り出す力も弱くなっていき、その後の経過はさらに悪くなります。
そのため、重症の大動脈弁狭窄症で上記のような自覚症状が出現した場合には治療が必要ですし、無症状の時期であっても弁の状態が重症で今後の進行が予想される場合には、治療が必要と判断されることもあります。
また、頻度はそれほど高くないものの、大動脈弁狭窄症には感染性心内膜炎が合併することがあります。狭窄した大動脈弁を通り抜ける際に生じた血流ジェットが弁に微小な傷をつけ、血流に乗って運ばれてきた細菌がその傷に感染する病気が感染性心内膜炎です。感染した細菌は、徐々に大動脈弁を破壊してしまいます。菌の塊が流れて、動脈を詰まらせる塞栓症を起こし、脳梗塞などを起こしてしまうこともあります。歯科治療やその他の小手術（内視鏡での手術や、耳鼻科の手術）など、菌が血液中に混入することが予想されるような処置を行う際には、あらかじめ抗生物質を服用することで感染性心内膜炎発症の予防を行う場合があります。歯科治療などの予定があるような場合は、主治医にお申し出ください。
診断
診断は、主に心エコー検査によって行われます。心エコーは体の表面からの検査で、患者さんの負担も少ないので、繰り返すことで検査の精度を高めたり、時間をあけて心エコーを繰り返すことで経時的な進行の程度を知ることも可能です。胸の上からプローブと呼ばれる器具を押し当てて、弁尖の数、大動脈弁の可動性や石灰化・癒着の程度、実際に弁が開くときの面積(弁口面積)を調べることが可能です。さらに、弁を通過する血流速度から間接的に弁狭窄の程度が評価可能です。その他にも心エコー検査では、左心室の収縮する力や左室肥大の程度、ほかの心臓弁膜症の有無などを把握することも可能です。
大動脈弁狭窄の原因は、主として先天性二尖弁、加齢性大動脈弁狭窄症、リウマチ性大動脈弁狭窄症の3つがあることは上記に説明したとおりですが、これらの鑑別も心エコーで行います。先天性二尖弁では、3枚あるべき大動脈弁が2枚だけしかないことを確認することで診断できます。場合によっては、胸の上からの心エコーでは充分でなく、特殊なプローブを食道に入れて心臓の後ろ側から観察を行う経食道心エコー検査が必要となることもあります。加齢性大動脈弁狭窄症では、弁尖が3枚あることを確認することが重要で、場合によっては経食道心エコーが必要となることは先天性二尖弁と同様です。リウマチ性大動脈弁狭窄症では、以前リウマチ熱にかかったことがあるかどうか、僧帽弁に特徴的なリウマチ性変化があるかどうかが参考になります。
また、手術治療が必要な患者さんについては、術前検査として心臓カテーテル検査が行われることがあります。冠動脈の病気(狭心症・心筋梗塞)が合併しているかどうかを調べ、手術を安全に進めることが主な目的です。更に、心臓カテーテル検査の際に大動脈弁狭窄症の重症度を確認することも可能です。心臓カテーテル検査についての詳細は別項をご覧ください。
治療
大動脈弁狭窄症が重症で症状があれば、なるべく早期の治療が必要となります。今のところ症状がなくても、大動脈弁狭窄症が既に重症であれば、数年以内に症状が出現することも多く、慎重に経過を追いながら主治医と治療の時期を検討していくことになります。心エコーを半年から1年の間隔で繰り返しながら経過を追っていくうち、徐々に弁の狭窄が進行して症状が出現し手術が必要となることは、我々がよく経験することです。逆に、似たような症状があっても大動脈弁狭窄症自体が軽症であれば、大動脈弁狭窄症ではなく別の原因を考えるべきでしょう。
大動脈弁狭窄症の治療の基本は、外科的大動脈弁置換術、つまり手術治療です。手術は心臓血管外科が行います。胸を切開して心臓を露出し、狭窄している大動脈弁を切り取って、新しい弁に取り替えます。取り替える弁（人工弁）には、大きく分けて生体弁と機械弁があり（図2）、それぞれに長所と短所があることから、両者を使い分けて使用します（詳しくは慶應義塾大学病院心臓血管外科Webサイト 
をご参照ください）。よほど進行した状態でない限り、一般的に外科的大動脈弁置換術が行われた後の経過は良いといわれています。
ご高齢(およそ80歳以上)の患者さんに手術が必要となった場合には、慎重な対応が必要となりますが、ご本人の希望、心臓以外の病気の有無、全身の健康状態、手術リスクなどを主治医が総合的に判断して、患者さんと治療法を相談することになります。
図2. 生体弁（左）、機械弁（右）
近年（2005年頃から）、大動脈弁狭窄症に対する新しい治療法ができました。経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）（図3）と呼ばれるものです。これは上述の手術と異なり、カテーテルでの治療になります。ご高齢の患者さんや手術リスクの高い患者さん、また外科の手術ができないと言われた患者さんにおすすめしています。ただ、まだ新しい治療法であり、どの患者さんにも施行できるわけではありません。
図3. 経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）
生活上の注意
大動脈弁狭窄症の症状への生活指導と、感染性心内膜炎の予防の2つが重要な注意点です。
前者に関しては、まず症状があれば一般的に手術が必要になりますが、手術までの間、ベッドで安静を保つ必要はありません。むしろ過度に安静にしていると体力・筋力がなくなり、手術を乗り切るのが困難になります。日常生活は通常通り行っていただき、苦しくない範囲で散歩も可能です。ただ、過度な運動（積極的な階段昇降や筋トレのような運動）は控えてください。心臓に負担がかかり過ぎる可能性があります。もし日常生活内でも症状が強い場合には、手術の前に心不全加療入院やバルーン大動脈弁形成術（BAV）入院が必要となるケースもありますから、主治医にご相談ください。
そのほかに気をつけていただきたいことは、塩分をしっかり控える（1日6gまで）ことと過度な水分摂取（通常1日1〜1.5L程度まで）を避けることです。大動脈弁狭窄症は、放置すれば心不全になりますので、心不全に大敵な「塩分」は極力控えましょう。外来で栄養士さんからの栄養指導もご案内できますので、ぜひご活用ください。
さらに日常の血圧や体重管理も重要です。体重増加は心不全増悪のサイン（しるし）の可能性が高く、高血圧（収縮期血圧が140mmHg以上）や低血圧（収縮期血圧が90mmHg以下）も病状悪化・体調不良のサインになります。
後者の感染性心内膜炎の予防に関しては、すでに症状の項でもお話ししたとおり、抗生物質の服用が重要な治療法のひとつです。歯科治療・小手術などを予定している大動脈弁狭窄症の患者さんは、主治医にご相談ください。
慶應義塾大学病院での取り組み
当院では、専門的な診断・治療を通じ、高度な医療を提供しています。循環器内科、心臓血管外科ともに弁膜症の専門家が揃っており、精力的に診療を行っています。個々の患者さんに最良の医療を提供できるよう心がけております。
何かお困りになったことや気になったことなどありましたら、心臓血管低侵襲治療センター までいつでもご連絡ください。
さらに詳しく知りたい方へ
- 日本循環器学会 循環器病ガイドラインシリーズ （医療関係者向け）
弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（最新版）を閲覧できます。 - 慶應義塾大学医学部 循環器内科 （患者さん向け）
- 慶應義塾大学 心臓血管低侵襲治療センター （患者さん向け）
- 慶應義塾大学医学部 医学部 心臓カテーテル室 （患者さん向け）
- 弁膜症サイト （患者さん向け）
- 慶應義塾大学病院心臓血管外科 （患者さん向け）
- 日本心臓財団 （患者さん向け）
病気の説明、セカンドオピニオンの質問・回答集が閲覧できます。文責： 循環器内科
最終更新日：2019年3月5日
