心筋炎
概要
心臓は筋肉で構成されている臓器です。心筋炎とはその筋肉である心筋に炎症が起きてしまうことにより、心臓のポンプとしての働きが低下して心不全を発症し、時に危険な不整脈を併発し生命をおびやかすこともある怖い病気です。
原因としては、コクサッキーＢ群などのウイルス感染が多いといわれますが、細菌感染に伴う心筋炎もあります。また、薬剤によるもの、特に近年ではがん治療の領域で広く使用されている「免疫チェックポイント阻害薬」の使用に伴う心筋炎や、アントラサイクリンに代表される抗がん剤使用に伴う心筋炎、またCOVID-19ワクチン接種後に発症する心筋炎も報告されています。さらに、関節リウマチなどの膠原病による心筋炎もあり、心筋炎の原因は多岐にわたるため、その原因が特定できないものも少なくありません。
心筋炎の患者さんの一部は炎症が長引き、心臓が大きくなりポンプとしての力が低下した状態になる拡張型心筋症などの心筋症に移行することもありますが、一般的に心筋炎が治った後の経過は良好であり、急性期をいかに乗り切るかがポイントとなります。
症状
発熱、咽頭痛などのかぜ症状や、下痢、嘔吐などの胃腸炎に類似した症状に続いて、胸の痛みや息苦しさ、意識が遠のくような失神などがみられるのが典型的ですが、先行する自覚症状がないこともあります。また急速な病気の悪化のため、血圧低下、意識障害などのショック状態で発症する場合や、突然死を引き起こすこともあります。
診断
症状や経過の情報や診察所見に加え、胸部レントゲン検査、心電図、心エコー図、心臓MRI、血液検査などを行って診断します。代表的な検査所見としては以下のようなものがあります。
- 胸部レントゲン
心臓の影の拡大、肺に水がたまってしまう肺うっ血、胸水などの所見がみられることがあります。急激な発症のために、心臓の影の拡大を伴わない場合もあります。
- 心電図
心筋の障害を疑わせる異常所見が出ている場合が多く、診断に有用です。時にST部分の上昇など心筋梗塞との見分けが難しいこともあります。また心臓内で電気信号を伝える経路が障害されると心拍数低下（徐脈）がみられ、時に心室細動などの危険な不整脈がみられることもあります。
- 心エコー図
心筋の収縮力の低下に加えて、炎症に伴って心筋の浮腫（ふしゅ：むくみが生じること）、心嚢液貯留（しんのうえきちょりゅう：心臓を包んでいる膜の中に余分な液体がたまること）がみられることもあります。
- 心臓MRI
心エコー図と同様に心筋の収縮力の低下や浮腫、心嚢液貯留がみられることがあります。さらに、心臓MRIでは造影剤を使うことによって、心筋内に起きている炎症を映し出すことができる場合もあり診断に有用です。
- 血液検査
白血球の増加やC反応性蛋白質（CRP）の上昇など、一般的に体のどこかで炎症が起こると出現する所見がみられます。また、心筋炎では心臓の筋肉が壊れて血液中に出てくるために、心筋特異的クレアチニンキナーゼ（CK-MB）や心筋トロポニンなどが上昇します。ただしこれらは心筋梗塞の際にもみられるため、注意が必要です。また全身状態が悪化してくると、肝臓や腎臓の機能も低下してきます。急性期の診断には役立ちませんが、急性期と回復期にウイルスの抗体価を測ることで、原因となったウイルスの同定ができることがあります。
これらの通常外来でもできる検査を行うだけでは診断が確定できない場合も少なくなく、狭心症や心筋梗塞など冠動脈疾患でないことを確認するための心臓カテーテル検査、さらには心臓カテーテル検査の際に、心臓の筋肉を採取する心筋生検（しんきんせいけん）が必要となることもあります。心筋生検により、炎症の起きている心臓の筋肉を顕微鏡で観察することで、診断の確定、心筋炎の種類の診断ができることがあり、治療方針や経過の予測にも役立ちます。心筋生検は、患者さんには負担となることもある検査ですが、病状が長引いてしまった場合などには繰り返し行って、経過をみることもあります。
治療
心筋炎の一部は劇症型心筋炎という急激な経過をたどり、生命の危機におちいることがあるために、治療における一番の目標は、急性期に生命を落とさないように乗り切ることになります。
心筋炎と診断、あるいはその疑いがあるとされる場合、入院のうえ安静を保ち、血圧、脈拍、血液中の酸素飽和度、尿量などに加えて、心電図モニターなどを細かくチェックします。また血液検査やレントゲン、心電図、心エコー検査も頻回に行います。重症な場合にはスワン・ガンツカテーテルという管を首や足の付け根の静脈から挿入し、心臓のポンプ機能や心臓の中の圧を直接測れるような処置を行います。これらにより心筋炎に伴って起きる心不全や危険な不整脈への対応を迅速に行っていきます。
具体的に、心不全に対しては尿量を増加させる利尿薬や心臓のポンプ機能を強める強心剤を状態に応じて使いますが、重症の場合には経皮的心肺補助装置（けいひてき・しんぱいほじょそうち：PCPS, 足の付け根の静脈から右心房まで太いカテーテルを挿入することで静脈血を体外に一旦排出（脱血）し、人工肺装置で血液を酸素化したのちに足の付け根から動脈に入れたもう一本の太いカテーテルを通して、酸素が高い状態になった血液を体内にもどす（送血）装置）、大動脈内バルーンパンピング（IABP, 足の付け根から下行大動脈に筒状の風船を入れ、心臓の拍動に合わせて収縮、膨張させることで、心臓の負担をとる働きがある装置）などの心肺補助装置が必要になることもあります。近年日本にも導入されたインペラ（Impella）という、循環を補助するための超小型のポンプを内蔵したカテーテル装置を左心室に留置することもあります。尿量が低下した場合には血液透析を行うこともあります。
不整脈に対しては、その種類に応じて抗不整脈薬などの薬剤を投与したり、電気的除細動（電気ショック）を行ったり、一時的なペースメーカーを挿入したりしますが、不整脈の制御が難しいような場合には経皮的心肺補助装置を要することもあります。
原因に対する治療としては、膠原病の増悪、薬物過敏などはっきりしたものがあればそれに対する治療を行いますが、原因の多くを占めるといわれるウイルスに関しては、急性期にウイルスの種類を特定することは難しいことに加え、十分な効果を示す抗ウイルス療法が確立されていないため根本的な治療が難しいのが現状です。ただ過剰な免疫反応の抑制効果やウイルス駆除効果も期待できるといわれる免疫グロブリン療法は、有効な可能性があり、用いることがあります。
ステロイド療法や免疫抑制療法も一部の心筋炎には有効といわれていますが、一般的なウイルス性心筋に対しては悪影響を及ぼすこともあるため、行うかどうかは心筋生検の結果や病気の経過、時期などを踏まえて慎重に決める必要があります。
生活上の注意
心筋炎の原因となるウイルスは鼻やのどから体内に侵入するものが多いため、日常的な手洗いやうがいによりある程度は予防できると思われます。一般的なかぜ症状や胃腸炎とともに、胸の痛み、息苦しさ、激しい動悸の自覚、失神などの症状が出現してきた場合やかぜが長引いてなかなか治らない場合には、早めに医療機関を受診してください。
心筋炎が治った後は、心筋炎の程度、種類、慢性化の有無などによって経過観察の仕方は異なりますので、主治医の指示に従って通院を続けてください。
慶應義塾大学病院での取り組み
心筋炎は頻度の高い病気ではありませんが、急性期の迅速な治療が非常に重要な病気の一つです。慶應義塾大学病院では24時間体制で管理を行い、必要と判断されれば経皮的心肺補助装置や大動脈内バルーンパンピング、インペラなどの心肺補助装置を使用できる体制が整っております。
さらに詳しく知りたい方へ
- 日本循環器学会 循環器病ガイドラインシリーズ
（医療関係者向け）
急性および慢性心筋炎の診断・治療に関するガイドライン（最新版）が閲覧できます。 - 慶應義塾大学医学部 循環器内科（患者さん向け）
- 循環器内科（慶應義塾大学病院）
- 日本心臓財団（患者さん向け）
病気の説明、セカンドオピニオンの質問・回答集が閲覧できます。
文責：
循環器内科
最終更新日：2024年4月30日
