低侵襲心臓手術
低侵襲心臓手術とは？
心臓外科手術のうち人工心肺を使用しない（off-pump手術）か胸骨を全切開しない手術のどちらか、あるいは両方を行った場合、低侵襲心臓手術（ていしんしゅうしんぞうしゅじゅつ）と定義されます。これらの手術は、従来の胸骨を全部縦切開して人工心肺を用いた体外循環下に心停止させて心内操作を行う手術に比べ、遥かに患者さんにとって低侵襲と考えられるからです。慶應義塾大学病院では、冠動脈バイパス手術（CABG）においてoff-pump CABG（OPCAB）を、僧帽弁膜症と心房中隔壁欠損症、左房粘液腫にはポートアクセス手術を第一選択として低侵襲心臓手術を行っています。ここでは、当院におけるこれらの低侵襲心臓手術につき解説します。
OPCABとは？
心臓は、全身へ血液を送るポンプの役割をする臓器であり、拍動という心筋の収縮によって血液が駆出されます。心臓は人間が生きている限り拍動を続けており、常に動いている臓器であると共に、内部に血液を充満させている臓器です。この心臓を手術するためには、拍動を止め心臓の中を血液のない状態にする必要があるということは、容易に想像できると思います。拍動している心臓の筋肉をメスで切ったり縫い合わせたりすることは困難ですし、血液の存在は視野の邪魔になって解剖学的位置関係が認識できないからです。そこで心臓手術の際は、人工心肺という心臓と肺の肩代わりをする機械を使って全身の循環を代用させ、心臓内に血液が循環しない状況および心臓のポンプ機能を必要としない状況を作り心停止下に手術を行ってきました。
このように人工心肺は、心臓手術にとって不可欠な存在なのですが、一方で人工心肺を使用することで人体に侵襲が加わることがわかってきました。すなわち、循環血液が人工心肺という人工物の回路と接触することで急性炎症反応や血液凝固能が亢進したり、リンパ球が壊されることで免疫能という外敵に対する抵抗力が低下したり、血管から水分が漏出（ろうしゅつ）しやすくなって臓器が浮腫んだり、人工心肺を充填する水によって血液が希釈されたりすることによる弊害です。このため人工心肺を使わない心臓手術というものが、より患者さんに優しい手術として注目されるようになりました。
とは言え前述のようにどんな手術でも人工心肺を使用せずにできるわけではありません。冠動脈バイパス手術は、狭くなったり閉塞したりした冠動脈という心筋の栄養血管の末梢部分に新しい血管を吻合（ふんごう）することで血液の新たな通り道、バイパス経路を作る手術です。冠動脈は心臓の表面を走行する血管で、当然拍動に応じて動きます。
そこで、新しい血管と冠動脈の吻合操作の部分だけを吸盤のようなもので吸い上げて固定し、拍動に伴う可動域を少なくしたスタビライザーという器械をはじめ特殊な器材が開発され、人工心肺を使わなくても手術ができるようになりました。この手術のことをOPCABと呼んでいます。技術的には、従来の人工心肺を使用した心停止下の手術に比べ遥かに難しいのですが、患者さんにとっては、遥かに侵襲の少ない手術と言えます。当院では、冠動脈バイパス手術の場合このOPCABを第一選択として行っており、術中専門麻酔医による経食道心臓超音波モニターによる心機能評価や術中吻合部造影の導入など様々な最新技術を導入して質の高い手術を目指しています。
ポートアクセス手術とは？
通常の心臓手術は前胸部にある胸骨という骨を縦に切断する胸骨正中切開というやり方で心臓に到達します（図1）。
これに対し、ポートアクセス手術では肋間開胸という、肋骨と肋骨との間を利用して心臓に到達します（図2）。心臓の内部を操作する間は通常の心臓手術と同様に心臓を止めて手術をします。一般に開心術の場合、人工心肺装置という心臓と肺の肩代わりをする装置を使い、脳、肝臓、腎臓などの全身の臓器に血液を循環させて行いますが、ポートアクセス手術では、足のつけ根の鼡径部から左右1本ずつ管（カニューラ）を挿入し、人工心肺を駆動させます。心臓は胸の左側にありますが、右側の肋骨の間から心臓にアプローチするため、手術での傷は、右前胸部に5～8cmの傷がつきます。女性は右乳房下縁の皮膚を切ることで、術後は傷が乳房に隠れ、より目立ちにくくなります。また人工心肺用の管を挿入する鼡径部（そけいぶ）にも小さな傷がつきます。
図１
図２
ポートアクセス手術が行える病気は？
現在ポートアクセス手術を行っているのは、心房中隔欠損症の手術や、弁（主に僧帽弁、三尖弁）の形成術と人工弁置換術（弁膜症へ）、心臓腫瘍の手術などです。特に近年、ポートアクセス法での僧帽弁疾患の治療例が増加しており、手術を希望され、全国各地から受診される患者さんが増加しています。
ポートアクセス手術はどんな点が良いのですか？
患者さんにやさしい低侵襲であるため回復が早いです。術後順調に経過すれば、手術後1週間以内に退院またはリハビリ病院に転院でき、職場へも早く復帰できます。胸部正中切開では、傷や骨の感染などにより縦隔炎（じゅうかくえん）という重篤な合併症が時に起こることがありますが、ポートアクセス手術では、胸骨を切らずに済むためその心配がありません。傷跡が目立たないため、特に女性では乳房に隠れてしまうため、美容上の利点も大きいのです。
通常の場合、1～3日間の集中治療室（当院4階のICUおよびHCU）滞在の後、一般病棟に出ます。そして、通常1週間以内に退院または転院となります。術後の入院期間は、手術の内容、病気の種類、患者さんの年齢により異なります。一般的に人工弁置換術を受けた患者さんは、抗血液凝固薬であるワァーファリンのコントロールを行うため、長くなる傾向があります。
平成23年6月末までに、当院で行ったポートアクセス手術は544例となりました。内訳は心房中隔欠損症217例、その他の先天性心疾患7例、僧帽弁疾患305例、狭心症に対するバイパス手術2例、心臓腫瘍7例でした。手術を受けられた患者さんはみな満足していただいております。
文責：
心臓血管外科
最終更新日：2023年6月7日
