はじめに

副腎は、左右の腎臓の上側に位置するホルモン産生臓器です。副腎では、糖脂質代謝・抗炎症・骨代謝などに関わるコルチゾール、血圧・電解質調節に関わるアルドステロン、心機能・血圧上昇に関わるアドレナリンなど、生命維持に欠かせない様々なホルモンが産生・分泌されています。一方で、生体に必須なホルモンであっても過剰に分泌されると様々な異常を来します。今回は副腎ホルモンの過剰症として最も多くみられる、原発性アルドステロン症とその新しい治療についてご説明します。

原発性アルドステロン症とは

アルドステロンは本来、副腎の皮質球状層という部位から産生されますが、生理的には、ほかのホルモン（アンギオテンシン2）や電解質（カリウム）によって分泌が調節されています。一方で、ほかからの分泌刺激を受けずに自律的にアルドステロンを産生してしまう疾患が原発性アルドステロン症です。

アルドステロンは体内に塩分（ナトリウム）を保つことで血圧を上昇させる作用をもちますが、過剰に分泌されることで高血圧を来します。また、カリウムを尿中に排泄する作用もあり、程度が強い場合は低カリウム血症もみられます。それだけでなく、原発性アルドステロン症ではほかの高血圧患者さんに比較し、脳梗塞・心筋梗塞・心房細動などの脳血管疾患の発症率が高いことが報告されています。こうした合併症を防ぐ治療の重要性が明らかとなり、日本内分泌学会や日本高血圧学会が積極的に啓蒙活動を行うことで、原発性アルドステロン症が高血圧患者さんの5～10%をも占めることが明らかになってきました。適切な治療が脳血管疾患を防ぐことも示されていることから、早期の診断・治療開始がとても大切です。

検査と診断

診断には、アルドステロンがほかのホルモン刺激に因らず自律的に分泌されていることを確認するため、カプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験、経口食塩負荷試験（24時間蓄尿）などの複数の負荷試験を行います。慶應義塾大学病院では4泊5日の検査入院でこれらを実施し、正確な診断を心掛けています。

また、血液検査でアルドステロンの濃度を測定しますが、正確性向上を目的に2021年に測定方法がRIA法（ラジオイムノアッセイ）からCLEIA法（化学発光酵素免疫測定法）へ全国的に改良されました。当院でも一早く導入し、院内で検査を行うことで採血当日に結果を確認することができます。基準値も合わせて変更となりましたが、以前の測定法での換算値も併記することで患者さんにも分かりやすいよう工夫しています。

病型診断の特殊検査：副腎静脈サンプリング

原発性アルドステロン症には複数の病型があり、副腎腫瘍がアルドステロンを過剰に産生する片側性（アルドステロン産生腺腫）と、左右の副腎全体が過剰に産生する両側性に大きく分類されます。いずれも原発性アルドステロン症ですが、治療方法が異なるため病型診断も重要になります。

病型診断には、副腎静脈サンプリングという特殊なカテーテル検査を行います。左右の足の付け根からカテーテルを挿入し、左右の副腎静脈それぞれから直接採血しアルドステロン濃度を測定することで、CTなどで確認された腫瘍のアルドステロン産生性を評価・診断します。難易度の高い検査ですが、経験数が豊富な当院では副腎静脈のさらに細い血管からも採血を行う超選択的な副腎静脈サンプリングを実施することで、より正確なホルモン産生部位の同定を行っています。緻密な検査と診断が、後述する副腎部分切除や新しい治療法のラジオ波焼灼の実施に大いに貢献しています。

これまでの治療法

原発性アルドステロン症治療の要点は、アルドステロンの作用を抑えることです。方法としては、アルドステロンを過剰に産生する副腎を切除する手術と、アルドステロン作用を阻害するアルドステロン拮抗薬の内服療法が用いられています。両方の副腎からアルドステロンが過剰に産生されている両側性の場合は、切除できないため内服療法のみが適応となりますが、片側性の腫瘍性であれば手術による根治が望めます。手術では副腎摘出術を行うことが一般的ですが、当院では副腎の正常部分を可能な限り温存するために、腫瘍部分のみの切除術（副腎部分切除術）も行っています。その適応を決めるうえでも、上述の超選択的副腎静脈サンプリングが役立っています。

新たな治療法：ラジオ波焼灼術

片側性・腫瘍性の原発性アルドステロン症に対する手術は、有効かつ安全で確立した治療法であり、完治が望めます。一方で、手術の痕や1週間の入院期間を要してしまうことは患者さんが懸念される点でした。その中で、少しでも侵襲度の低い治療法を開発するべく、2015年に原発性アルドステロン症に対するラジオ波焼灼術の臨床試験が行われました。ラジオ波焼灼術では背中から2本の電極を刺し、副腎腫瘍を挟んでラジオ波を流すことで焼灼します（図1、2）。5日間の短い入院期間で、治療痕も背中の非常に小さいものだけになります。

図１．ラジオ波焼灼術の機器

図２．左：右副腎腺腫　右：焼灼のイメージ

当院も参加した37例の患者さんを対象にした多施設共同の臨床試験では、約9割の方で血中アルドステロンの正常化を確認できました。そして2021年6月、原発性アルドステロン症に対するラジオ波焼灼術が保険収載されたことで、標準治療として患者さんへ提供できるようになりました。ただ、特別な機器・技術を要するため施行可能な施設はまだ限られており、2023年6月時点で当院を含めた2施設のみとなっています。
当院では2023年6月に、保険収載後では第1例目の方の治療を行い、合併症もなくアルドステロン分泌の正常化を確認しています。本治療法は、腫瘍性の原発性アルドステロン症全ての方に適応となるわけではありませんが、より侵襲度の低い治療法も選択肢の一つに加わったことは、患者さんにとっての大きなメリットと考えています。

最後に

当院、腎臓・内分泌・代謝内科では、長年にわたり原発性アルドステロン症の診療を続けており、これまでの豊富な経験を生かしながら診断から最新の治療まで、泌尿器科・放射線科・病理診断科との協力体制で患者さんに提供しています。また、更なる診療レベル向上に向けて、副腎疾患の臨床研究にも積極的に取り組んでいます。これからも患者さんに最新・最適な治療を提供できるよう心掛けていきます。

文責：腎臓・内分泌・代謝内科
執筆：中村俊文

最終更新日：2023年11月1日
記事作成日：2023年11月1日