急性リンパ性白血病
概要
急性リンパ性白血病(acute lymphoblastic leukemia: ALL)は、血液がんの一つです。小児に多く、成人では稀で1年間の発症率は10万人に1人程度といわれています。
骨髄の中では造血幹細胞と呼ばれる血液細胞の種である細胞から様々な血球が作られています。血球はヒトが生きていく上で不可欠な細胞であり、赤血球、血小板、白血球などがそれにあたります。赤血球は酸素を運ぶ細胞、血小板は出血を止める細胞、白血球は細菌などの病原体からヒトを守る細胞です。さらに白血球は大きくリンパ球と骨髄球の細胞に分かれます。
造血幹細胞が様々な細胞に成長していくことを分化と呼びます。急性リンパ性白血病では、リンパ球への細胞の分化の途中で異常が起こり、細胞が成長をやめてしまいます。この成長をやめた細胞（白血病細胞または芽球と呼びます）が骨髄中で増殖し、骨髄を占拠します。その結果として正常な血液細胞が作られなくなり、治療をしなければ、短期間でヒトの命を奪うことになります。
症状
骨髄中の血液細胞を作る力が障害されるため、正常な血液細胞が減少します。そのため、白血球減少により、細菌、ウイルス、カビなどへの抵抗力が失われ、発熱、肺炎などの感染症状が引き起こされます。赤血球の減少によって貧血となり、ふらつき、だるさ、息切れなどが起こります。血小板減少による鼻血、歯肉出血や皮下出血が出ることもあります。白血病細胞が浸潤し、リンパ節、肝臓、脾臓の腫れを起こすことがあります。急性リンパ性白血病は中枢神経に浸潤しやすいことが知られており、頭痛や吐き気、手足の麻痺などを起こすこともあります。
診断
急性リンパ性白血病が疑われる場合は、身体診察に加えて、血液検査及び骨髄検査が行われます。血液検査では、白血球の数が異常に多い場合、少ない場合のどちらもあります。赤血球および血小板の数は減っていることが一般的です。血液検査のみでは診断ができないため、骨髄検査が必要になります。骨髄検査ではメイギムザ染色法という染色法による細胞形態観察を基本として芽球を含めた幼若な細胞から成熟した細胞まで細かく分類します。現在広く使用されているWHO分類では骨髄中の芽球の数が20%以上で急性白血病と診断します。そのうち、ペルオキシダーゼ染色という方法で陽性となる芽球が3%未満である場合を急性リンパ性白血病、3%以上である場合は急性骨髄性白血病と診断します。
その後に、染色体検査、表面抗原マーカー検査、遺伝子検査を行い、治療法を決定します。特に、急性リンパ性白血病ではフィラデルフィア染色体という異常な染色体が見られるかどうかで治療方法や予後（病気の見通し） が大きく変わります。フィラデルフィア染色体は9番染色体と22番染色体の間で転座が起こった染色体を指し、bcr-abl融合遺伝子が見られます。染色体検査や遺伝子検査でこれらの有無を調べます。
また、急性リンパ性白血病ではしばしば中枢神経に浸潤をすることがあるため、脳脊髄液検査（腰椎検査）を行い病気の広がりを調べる必要があります。
治療
早急に入院治療が必要になります。まず、治療はいくつかの抗がん剤を組み合わせた化学療法を行い、寛解という状態（骨髄検査や画像検査で白血病細胞が見られない状態）を目指します。寛解となっても、治療を中断した場合は再発の可能性が高くなるため、地固め療法や維持療法といった化学療法を繰り返し行い、根治を目指します。
寛解導入療法としてJALSG（日本成人白血病治療共同研究グループ）参加施設として、JALSGが勧める治療方法 （プロトコール）を用いたり、CALGB(The Cancer and Leukemia Group B)やhyper CVAD+MTX/AraC交代療法など欧米の白血病臨床研究グループの治療プロトコールを使っています。具体的にはアドリアマイシン、シクロフォスファミド、オンコビン、L-アスパラギナーゼ、メソトレキサート、シタラビン、ステロイド剤など多種類の抗がん剤を組み合わせて治療を行います。フィラデルフィア染色体がある場合は、bcr-ablの働きを抑える分子標的薬の一種であるイマチニブやダサチニブ、ポナチニブというチロシンキナーゼ阻害剤を併用します。その後、地固め療法や維持療法を行いますが、その際もフィラデルフィア染色体がある場合は、上記のチロシンキナーゼ阻害剤を使用します。
完全に寛解導入できても化学療法のみで治癒する見込みの少ないと考えられる場合や、化学療法により寛解とならない、もしくは寛解となった後に再度白血病細胞が出現した場合は、造血幹細胞移植を検討します（図１）。
図１．治療の流れ
また、中枢神経系への浸潤に対する治療または予防のために抗がん剤の髄注を行います。
化学療法中に最も注意しなくてはならない合併症が感染症です。時には致命的な結果となることもあり、予防と早期治療が重要となります。そのため患者さん自身には手洗い、うがい、入浴、マスク着用など感染症の予防を徹底していただく必要があります。ご高齢者の場合は抗がん剤の副作用が強くなるため、抗がん剤の種類やその投与量を調整する必要があります。そのため、予定通りに治療を遂行することが難しいため、個々の患者さんの状態に合わせて治療を行います。
慶應義塾大学病院での取り組み
- 血液内科チームと他の診療チームが協力して治療を行います。治療中に現れるあらゆる合併症に対して適切に対応いたします。
- 造血幹細胞移植が適応となる患者さんに対しては、豊富な経験を有した骨髄移植チームが中心となりスムーズな移植が行えるように手配します。
文責：
血液内科
最終更新日：2018年1月15日
血液とリンパの病気
