食道がん
概要
「食道」とは、喉の後ろから始まり胸の後ろ側を通って噴門という胃の入り口の部位までを結ぶ25～30cm程度の筒状の臓器で、口から入った食べ物を胃まで送り届ける通路の役割を果たしています。食道は解剖学的に頚部食道（首の部分にある食道）、胸部食道（胸の中にある食道）、腹部食道（お腹の中にある食道）に分けられます。その大部分は胸部食道にあたり、胸部食道はさらに上部食道、中部食道、下部食道の3つに分けられます。そして、胸部食道は、気管・気管支や心臓、肺、大動脈といった重要な臓器に囲まれて存在します。
食道の壁は、内側の粘膜層（ねんまくそう）と粘膜下層（ねんまくかそう）、それを囲む筋層（きんそう）、一番外側の外膜（がいまく）という4層構造で成り立っています。粘膜からは粘液を分泌しており、食べ物が速やかに通過することができるようになっています。粘膜下層には、粘膜層を支えるように存在し、この層にはリンパ管や血管が豊富に存在します。筋層は、食べ物を上から下まで送り届けるため、食道を協調的に収縮させる働きをもっています。外膜は周囲の臓器との間を埋める結合組織（けつごうそしき）により構成されています。
食道にできた悪性の腫瘍を「食道がん」といいます。食道がんは、食道の4層構造のうち、主に粘膜層から発生します。粘膜層は主に扁平上皮（へんぺいじょうひ）という細胞から構成されていますが、日本ではこの扁平上皮ががん化した「扁平上皮がん」が、食道がんの9割を占めます。そのほかには、粘膜層の腺上皮（せんじょうひ）から発生した「腺がん」や筋層から発生したがんなど特殊な食道がんもありますが、日本ではまだ少数です。ただし、欧米諸国では腺がんが大部分を占めており、食生活や生活習慣の欧米化などから、今後日本でも腺がんが増加すると予想されています。食道がんは60歳以上の男性に多くみられ、男女比は約5：1とされています。ここでは、日本における食道がんの大部分を占める扁平上皮がんについてお話します。
食道がん（扁平上皮がん）の危険因子で重要なものは、喫煙と飲酒です。特に最近の研究によれば、喫煙者が食道がんを患うリスクは非喫煙者の約9倍、禁煙した人でも約4倍になるとされています。アルコールに関しては飲酒をした時に顔が赤くなる人（flusher）や、今は赤くならないけど、以前は赤くなった人（former flusher）はアルデヒド代謝酵素であるALDH2の活性低下との関連があり、飲酒によって食道がん発生のリスクが上がると言われています。そのほか、熱い肉や塩漬け肉を摂取することで発生のリスクが上昇すると報告されています。これには、熱い食べ物で食道の粘膜が繰り返し障害されることや、塩漬けにした肉に含まれるNMBA（N-ニトロソベンジルアミン）という化学物質が関与しているといわれています。逆に、果物や野菜の摂取は食道がんのリスクを下げる方向に働くとされています。ほかには、黒ラズベリーやウコン、にんにくが食道がんの予防に効果があるという報告もあります。
食道がんは、まず粘膜に発生し、進行していくに従って粘膜層から粘膜下層、筋層へと深く入りこみ、さらには外膜を越えて肺や気管・気管支、大動脈といった周囲の重要臓器にまで達します（このように、がんが深く入り込んでいくことを、がんが「浸潤（しんじゅん）する」といいます）。同時に、食道がんはリンパ節や肺や肝臓、骨といった他の臓器にも転移を来たしやすいという特徴があります。食道がんは、たとえ粘膜層や粘膜下層にとどまっているがんであっても、しばしばリンパ節転移を来たし、その頻度はがんが進行するに従って増加していきます。そのため、治療に際しては「いかに早い段階で食道がんを発見するか」がポイントとなります。
症状
食道がんの症状には、1) がんそのものによる症状、 2) がんの転移により引き起こされる症状があります。1) では、食べ物がつかえる感じや胸がしみる感じ、胸がチクチクする感じ、喉の違和感といった症状があります。また、一般的にがんは血管が豊富なため出血しやすく、食道がんの場合には吐いたものに血が混じるといった症状も見られます。食道がんが進行すると、周囲の臓器に達することでさまざまな症状が引き起こされます。よく見られるものとしては、背中の痛みや胸の痛み、気管・気管支に浸潤すると頑固な咳や血の混じった痰（たん）が出るようになります。2) では、リンパ節に転移したがんが、声を調節する神経に浸潤すると、声がかすれるようになります。また、この段階になると、体重が減っていくといった症状も出るようになります。もちろん、症状の感じ方は人それぞれであり、ここに挙げた症状は一つの例ですので、気になる症状がある方は早いうちに病院を受診することをおすすめいたします。また、比較的早期の段階の食道がんは症状がないことが一般的であり、定期検診などで発見されることがほとんどです。この段階で発見される食道がんは治療により治る見込みが高く、症状のないうちから、定期的に検査を受けることも大事であるといえます。
ここで挙げた頑固な咳や喉の違和感といった症状は、肺がんや咽頭がん、喉頭がんといった他のがんでも見られる共通の症状でもあります。食道に異常がなかったから大丈夫とは言わず、他の病気も除外することも必要です。逆に、呼吸器科や耳鼻科などで異常がないといわれても、食道の検査も受けることおすすめいたします。
診断
食道のがん病変を「原発巣（げんぱつそう）」といいますが、食道がんの診断は、1. 原発巣の状態、2. リンパ節や他臓器への転移の状態、3. 他のがんが存在するかどうか、を念頭において行います。どの検査にも一長一短があり、これらの検査結果を総合してより正確な診断を下すこととなります。
原発巣の状態は上部消化管内視鏡（胃カメラ）、バリウムX線検査で行います。がんの浸潤や広がりの程度、場所、個数といった項目を評価します。また、内視鏡検査では、原発巣を観察すると同時に、直接組織を採取し病理検査（びょうりけんさ）を行います。これにより食道がんの診断が確定するとともに、どのタイプのがんであるのかを判断します（日本では扁平上皮がんが一般的です）。
さらに、内視鏡検査の際にはがんの状態を的確に判断するため、ヨード入りの液体（ルゴール液）を検査中に散布し食道を染色します。正常な食道の部分はヨードで茶色く染まるのに対し、異常な部分は白く抜けて見えることを利用した診断法で、これを併用することで早期のがんも発見できる確率が高くなります。ヨードにアレルギーのある方は事前におっしゃってください。最近では、通常の内視鏡観察に加えて、NBI (Narrow Band Imaging)や拡大内視鏡といった特殊な手法を用いて、より正確な診断を心がけています。
リンパ節や他臓器の転移の状態を知るには、まず造影剤を使ったCTを行います。また、CTにより、原発巣から他の臓器への浸潤の程度を知ることもできるため、正確な診断には必須の検査となります。MRIを使って原発巣や転移の状態を知ることもできますが、CTの方が簡便で診断能力も優れているため、特別な場合を除き通常行うことはありません。また、転移の状況をより正確に把握するため、補助的に超音波検査や超音波内視鏡検査、PET検査を追加することもあります。
食道がんを患う患者さんは、他のがんの合併が多いということが知られています。特に多いものが、咽頭・喉頭がん、胃がん、大腸がんです。これらを検索するため、上部消化管内視鏡検査やバリウムX線検査で喉や胃に関しても精細な検査を行います。大腸に関しては、大腸内視鏡検査やバリウム注腸造影検査を行います。また、肺がんやすい臓がん、肝臓がんといったその他のがんに関しては、CTや超音波検査で同時に検索します。
その他、補助的な検査として、「腫瘍マーカー」といわれるものを血液検査で測定します。食道がんでは、CEA（がん胎児抗原）、SCC（扁平上皮がん特異抗原）、p53抗体といった項目がありますが、この数値だけで原発巣や転移の状態を知ることはできません。また、これらの項目は他のがんでも上昇することがあり、食道がんに特異的というわけでもありません。そのため、現在では治療の経過をみるひとつの目安とお考えください。
検査の結果に基づき、原発巣の浸潤の状態、リンパ節転移の状態、他臓器転移の状態を評価することで、がんの病期（ステージ）が決まり、この病期により治療方針が決まります。
＜食道がん早期発見のポイント＞
食道がんは早い時期から転移を来たす、がんの中でも悪性度が強いものです。そのため、できる限り早期に発見することが、治癒へのポイントです。そのためのキーワードは、「定期的な内視鏡検査」以外にありません。食道がんの危険因子を持つ方（特に喫煙、飲酒をされる50歳以上の男性）は、「食道がんが心配である」旨をおっしゃっていただければ、検査担当医の判断でヨード染色を追加することもできます。
また、胃がんや大腸がんを含め消化管にできるがんの一般的な注意事項として、早期のがんはCTやPETには写らないことが挙げられます。CTやPETで写るのはある程度がんが進行してからが多く、これらの検査で異常がないといわれても早期の食道がんが存在する可能性は否定できません。また、超音波検査や血液検査での食道がんの早期発見はまず不可能ですので、ご注意ください。
治療
食道がんの治療には大きく、以下の4つの方法があります。
1. 手術
がんに侵された臓器を外科的に切除する方法です。食道の手術は手術部位が腹部、胸部から頚部にまで及ぶ大手術ですが、実際には、患者さんごとにその腫瘍の大きさ、位置、進行度などを総合して考慮し、頚部の手術を省略したり、腹部操作だけで手術をすることが可能な場合があったり、様々です。
2. 放射線治療
腫瘍に放射線を照射してがん細胞を殺す治療法です。手術と同様にがんおよびその周辺に限局した領域にのみ治療効果があります。
3. 化学療法
抗がん剤治療ともいわれる「お薬」を使った治療です。投与された薬剤が、血液の流れに乗って細胞に到達することで効果を発揮するので、血液が到達するところすべて（つまり、ほぼ全身）に効果があります。
食道がんは消化器がんの中ではめずらしく放射線療法や化学療法が比較的効きやすいがんである、という特徴があります。
また、放射線療法と抗がん剤は併用するとより効果が上がることが知られており、これを化学放射線療法といいます。週5日間の放射線治療を1-2ヶ月間行うのが一般的で、この間に同時に化学療法を併用する場合も多くあります。
4. 内視鏡治療
粘膜表面にとどまっており、リンパ節転移や多臓器転移がないと考えられるような病変に対して適応となります。近年の内視鏡技術の向上により飛躍的に進歩した領域です。手術や他の治療法と比較してほとんど副作用がなく、合併症が起こる頻度も低いので、患者さんにとっては比較的負担の少ない治療法といえると思います。内視鏡というと「苦しい検査」というイメージがあると思いますが、麻酔や鎮静剤を使うことによりなるべく患者さんの苦痛が少なくなるよう心がけています。
【食道がん治療後退院された方】
がんの治療には副作用や合併症がどうしても伴います。
各治療法ごとに簡単に説明すると以下のようになります。
手術を受けた患者さんは消化器機能の低下という問題があります。しばらくは消化のよいものを少しずつ、回数を分けて摂取するようにし、ご自分のペースをつかんでいってください。「食べ物が詰まる感じがする」「便やガスがでない」「お腹が痛い」などの症状がある場合は吻合部（消化管同士のつなぎ目）が狭くなっていたり、腸閉塞が起こっていたりする可能性がありますので外来にてご相談ください。
化学療法に関しては、脱毛、消化器症状（口内炎、下痢、など）、血球減少（白血球や血小板の数が減ってしまうこと）、腎機能障害などの副作用が起こる可能性があります。なかでも、細菌やウイルスなどから身体を守る役割を担っている白血球の減少は自覚症状が無いので注意が必要です。抗がん剤治療中の方で３８度以上発熱したりした方は外来にてご相談ください。
放射線治療も化学療法と似たような副作用がおこりますが、そのほかにも皮膚のトラブル（放射線があたっていたところが火傷の様なる）などの可能性があります。また、放射線治療に特有の現象として、治療後数ヶ月～数年たってから肺炎や心臓の炎症が起こり、心不全や呼吸不全となることがあります。これを放射線治療の「晩期合併症」といい、注意が必要です。
内視鏡治療の合併症としては穿孔（穴が開いてしまうこと）や出血の可能性があります。内視鏡治療後退院された方で、胸痛や吐血、下血のある方は外来にてご相談ください。また、内視鏡治療での切除範囲が広くなった場合、治療後の狭窄を防ぐため、術後しばらく週1から2回の処置（治療した部位を広げる処置）が必要となる場合があります。
がんの診療に際して常に問題となることにがんの「再発」があります。これは治療によりいったんがんが消え去ったように見えてもしばらくして再び出現してくることを言います。がんの治療ではこの再発を防ぐために様々な工夫をしますが、いまだに再発率はゼロになりません。これは現代医療の限界の一つであるといえます。この再発を少しでも減らすために、さまざまな研究が盛んに行われています。
慶應義塾大学病院での取り組み
1. 集学的治療
先ほど、【治療】の項目で、手術、放射線治療、化学療法、内視鏡治療という4つの治療法を挙げましたが、現代の医療では上記4つの治療法のうちのひとつを選択する、というのではなく複数の治療法を組み合わせて治療方針を立てることが多くなっています。これを「集学的治療」といいます。
（例） 化学放射線療法 → 手術 → 術後補助化学療法
診断的内視鏡治療 → 手術
内視鏡治療 → 放射線治療
術前化学療法→手術
手術 → 化学放射線療法
それぞれの治療法には長所、短所が必ずあり、複数の治療法を組み合わせることにより最大の治療効果が得られると考えられています。
当院では、この集学的治療をより効果的、効率的に行うために、消化器内科、一般・消化器外科、放射線科などが連携し、消化器クラスターとして協力して診療にあたっています。また、JCOG(Japan Clinical Oncology Group)参加施設として世界標準となるような食道がん集学的治療法の確立を目指しております。
2. 低侵襲治療
当院では胸腔鏡腹腔鏡併用食道がん手術（VATS/HALS）を1996年から開始し、これまで多くの経験症例があります。VATS/HALSは通常の手術より手術創が小さく、術後の患者様の負担が少なくなるというメリットがあり、手術成績は通常の開胸開腹手術と代わらないと考えられております。より安全な手術を目指し、様々な周術期管理の工夫を行っています。
また、内視鏡的粘膜切除術（EMR）、内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）も積極的に行っています。
3. センチネルリンパ節
当院では｢センチネルリンパ節理論｣と呼ばれる理論を臨床に応用しています。"がんが一番最初に転移するリンパ節"＝"がんからのリンパの流れが一番最初に到達するリンパ節"を「センチネルリンパ節」と呼びます。このセンチネルリンパ節をアイソトープ（放射性同位元素）や色素を使って見極め手術や放射線治療に生かしています。これはまだ臨床研究の段階の理論であり、大掛かりな設備などが必要であることから、取り扱うことができるのは限られた施設だけです。当科は1999年から食道がんのセンチネルリンパ節生検を行っており、世界でも最も多くの症例を持つ施設の一つとなっています。
当院ではこのセンチネルリンパ節を調べることで、手術の際に不要なリンパ節の郭清を避けたり、逆に手術や放射線治療の際に治療の必要な範囲を過小に評価しないようにしています。
ただし、センチネルリンパ節の考え方は一定の条件を満たした症例にのみ適応されると考えられ、すべての症例で応用することができるわけではありません。詳細は担当医とご相談ください。
4. 高齢者食道がん治療
食道がんの患者さんの約半数は70歳以上のご高齢の患者さんです。高齢者は若年者と比較して、治療における副作用や合併症などが起こりやすいことがわかっており、当院では高齢者に対する負担が少ない治療の開発に力を入れております。
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