胃食道逆流症(GERD）(消化器内科）

いしょくどうぎゃくりゅうしょう

概要

胃食道逆流症(Gastroesophageal reflux disease : GERD)とは、胃酸や食べ物が食道に逆流することで内視鏡で分かるような食道粘膜障害と胸焼けなどの煩わしい症状のいずれかもしくは両方が起きる病気です。内視鏡で食道粘膜障害を認めるGERDは、逆流性食道炎やびらん性GERDと呼ばれます。食道はのどから胃まで食事を運ぶ管状の臓器で、胸の中央の背中側を通っています。代表的な症状は胸やけ、胸の痛み、胸にものがこみ上げてくる感じなどです。多くの方が胃酸の分泌を減らす薬で治療することで症状が改善します。なかなか症状が改善しないときには消化器専門医での治療をおすすめします。

症状

胃食道逆流症の患者さんの代表的な症状は胸やけです。みぞおちの辺りから胸にかけて、焼けつく、あるいは、熱くなるような不快感があります。また、時にはのどまで胃酸が上がってくる感じ（呑酸：どんさん）があり、痛みを伴う場合もあります。

以上のような食道の典型的な症状だけでなく、様々な症状を引き起こします。のどまで上がってきた胃酸によって、のどの違和感や、気管支喘息、中耳炎を起こす方もいます。さらには肩こりや耳の痛み、背部痛、口の苦味、寝汗などを自覚する方もいます。喘息と診断されていた方が胃酸を抑える薬を飲むことで症状が軽くなることもあります。

診断

診断に重要なのは患者さんの自覚症状です。自覚症状は医師の問診で診断します。さらに食道炎の診断を下すために以下のような検査を行います。

内視鏡検査

逆流性食道炎の診断のためには内視鏡検査で食道の炎症の程度を調べます。一般的には改訂ロサンゼルス分類にそって、食道炎の程度を6段階にわけています（表1、図1参照）。

また、食道裂孔（しょくどうれっこう）ヘルニアが合併していないか確認します。食道と胃は横隔膜の位置で区切られていますが、胃の一部分がこの位置より上にずれている状態を食道裂孔ヘルニアといいます。加齢に伴う下部食道の周りの靭帯、筋肉のゆるみや、前かがみの姿勢、肥満、妊娠などで腹部の圧力が上昇することで胃が持ち上げられてしまうことが原因です。

表1. 逆流性食道炎の分類

Grade N	内視鏡的に変化を認めないもの
Grade M	色調が変化しているもの
Grade A	長径が5mmを越えない粘膜障害で粘膜ひだに限局されるもの
Grade B	少なくとも1ヵ所の粘膜障害が5mm以上あり、それぞれ別の粘膜ひだ上に存在する粘膜障害が互いに連続していないもの。
Grade C	少なくとも1ヵ所の粘膜障害が2条以上のひだに連続して広がっているが、全周性でないもの。
Grade D	全周性の粘膜障害

図1.　改訂ロサンゼルス分類

治療

胃食道逆流症の治療は胃酸を抑える治療が主体になります。胃から食道へ逆流する胃酸の刺激を抑えることで胸やけを始めとした症状はかなり改善します。しかし、胃酸以外の胃の内容物が逆流することによる不快感など、胃酸を抑える治療だけでは改善しない症状もしばしばあります。また残念ながら、胃酸を抑える治療は、中断すると同じ症状が出てくることが多く、治療に難渋することがあります。したがって、治療としてはなるべく食道の中に胃酸や食事内容が逆流しないように生活習慣を整えることが主眼になります。つまり実際には（1）薬物療法、（2）生活習慣の改善に取り組み、症状がなかなか改善しない場合には、（3）手術療法を行います。

(1) 薬物療法

胃食道逆流症の症状を抑えるために、刺激になる胃酸を減らす治療が有効です。胃酸を抑える内服薬には、ヒスタミン受容体拮抗薬とプロトンポンプ阻害薬の2種類があります。両者とも胃酸を抑える力がありますが、プロトンポンプ阻害薬の方が胃酸を抑える力が強く、胃食道逆流症の患者さんの多くにプロトンポンプ阻害薬を内服していただきます。数種類のプロトンポンプ阻害薬(Proton Pump Inhibitor : PPI)があり、ほとんどの患者さんは症状が改善します。8週間、通常量のプロトンポンプ阻害薬を投与しても食道粘膜障害と胸焼けなどの煩わしい症状のいずれかもしくは双方が改善しない場合は「PPI抵抗性胃食道逆流症」と考えられます。これに対する慶應義塾大学病院での取り組みを後述しておりますのでお読みください。胃を切除している方の場合は胃酸が分泌されていませんが、手術の影響で腸液や胆汁といった消化液が食道に流れ込むことで食道炎を起こす場合があります。このときは消化液の力を弱める蛋白分解酵素阻害薬の内服が有効です。

(2) 生活習慣の改善

生活習慣の改善も非常に有効です。まず寝る直前に食事を摂らないことがとても重要です。なるべく胃の中に物が入っていない状態で寝ましょう。横になると、胃袋は食道と同じ高さになり、胃の内容物が食道に流入してしまいます。また、左を下にして寝ると胃袋が食道よりも下になるため、逆流が防げます。
食事の内容としては、暴飲暴食を控えることが重要で、3食バランスよく摂りましょう。油物は症状を悪くすることが多いです。また、朝の胸やけが強い方は起床時に水などを1杯飲むだけでも症状が楽になります。
太っている方、特に内臓脂肪沈着によるいわゆるメタボリックな体型の方は、胃袋にかかる圧力が強く、胃の中に入った食事が食道に戻りやすくなることが知られています。やせることで症状が消えることもよく経験されます。

(3) 手術療法、内視鏡治療

胃食道逆流症の症状が強く、内服薬を長い期間継続しないと症状が抑えられない場合、患者さんの希望によっては手術療法を行うこともあります。内視鏡治療や手術の場合には、合併症の問題や、入院の必要があり、手術すべきがどうかは専門的に判断する必要性があります。

(4) 定期的な検査の必要性

逆流性食道炎には、まれですが危険な合併症である、出血、狭窄（きょうさく）、発がんに留意しなければなりません。
食道炎が強くて潰瘍ができてしまうと、出血や、治るときに引きつれができて通り道が狭くなること（狭窄）があります。このように広い範囲に食道炎が及んだり、潰瘍ができることを「重症型逆流性食道炎」といい、積極的な治療と、定期的な内視鏡検査が必要となります。
米国の消化器病学会の指針では胃食道逆流による症状が長期間ある方、50歳以上の方は積極的に内視鏡検査を受けるべきとしています。軽い食道炎でも年1回、重症では半年に1回は検査を受けるべきだと考えます。
胃食道逆流症があると、逆流する胃酸から身を守ろうと、食道の出口から胃にかけてのいわゆる食道胃接合部付近で、食道の表面の扁平上皮（へんぺいじょうひ）が胃酸に抵抗性の強い円柱上皮（えんちゅうじょうひ）に変化します。これを発見者にちなんでバレット上皮といいます。バレット上皮が広がった場合、バレット食道といいます。海外では逆流性食道炎に関連したバレット食道から食道がん（バレット腺がん）ができることが増えており、本来の食道からの食道がん（扁平上皮がん）と同程度となっています。
我が国では現在のところ、バレット上皮からの食道がんはまれです。しかし、肥満の増加とともに逆流性食道炎の患者さんが増加しており、今後問題となってくることが予想されます。バレット食道が出現した場合には定期的な検査を受けるようにしましょう。バレット食道にも段階があり、定期的な検査を受けることで早期に治療が可能です。

慶應義塾大学病院での取り組み

プロトンポンプ阻害薬を投与しても改善しない「PPI抵抗性胃食道逆流症」の場合、食道運動異常が隠れている場合があり、その検査として高解像度食道内圧測定という検査（図2）を行っています。この検査はカテーテルを挿入した状態で水を飲んでいただき、それに伴う食道の動きを記録する検査です。また、逆流の症状と実際の胃内容物の逆流との関係を調べる24時間pHインピーダンスモニタリングという検査も行っています。この検査も鼻からカテーテルを挿入して行います。当院では1泊2日の検査入院をしていただいております。なかなか改善しない胸やけ、胃もたれなどで悩まれている方は主治医の先生と相談の上、当院へ紹介いただければ幸いです。
一般消化器外科では、逆流性食道炎に対する低侵襲外科手術を行っております。

図2.　36ch高解像度食道内圧測定
(High resolution Manometry : HRM)

文責：消化器内科
最終更新日：2021年11月16日

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