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脳卒中

のうそっちゅう
脳卒中

概要

脳卒中は、脳梗塞(のうこうそく)、脳出血、くも膜下出血に分けられます。この項では脳梗塞と脳出血について述べます。くも膜下出血に関しては、別記事「くも膜下出血」に記載しています。脳梗塞とは脳の動脈がつまって血液の流れが悪くなり、脳がダメージを受ける病態です。脳出血とは脳の血管が破れて血液が漏れ出る病態です。昔から脳溢血(のういっけつ)という言葉がありますが、それは「血が溢(あふ)れる」、つまり脳出血のことです。
脳梗塞は、その原因によってさらに以下の3つのタイプに分けられます。

  1. 大きな動脈の動脈硬化によって血栓が出来て詰まるもの
  2. 心臓に出来た血栓が流れて来て詰まるもの(心房細動という不整脈を持った方に多い)
  3. 脳の細い動脈が高血圧のために細くなって詰まるもの

医師は各検査でのどのタイプの脳梗塞であるかを診断し、そのタイプにあった治療を行います。
脳出血の大部分は高血圧が原因で起こります。このタイプの脳出血は起こしやすい脳の場所がある程度決まっています。高血圧が原因ではない脳出血としては、脳血管奇形(脳の血管が正常につくられない)、アミロイド・アンギオパチー、血液疾患(血を止める作用が弱くて出血しやすい)などがあります。アミロイド・アンギオパチーとは、脳の細い血管にアミロイドという異常なタンパク質が沈着し血管がもろくなる病態で、加齢とともに起こしやすさが増すといわれています。高齢者で高血圧といわれたことのない人に脳出血が起きるとこの病態が疑われます。

症状

脳は各部分で働きが異なり、脳梗塞または脳出血により脳のどの場所がダメージを受けたかによって症状が異なります。脳卒中の代表的な症状は、意識障害(呼びかけられても返事できない)、運動障害(半身が動かなくなる)、感覚障害(半身の感覚が鈍くなる)、平衡障害(ふらつき)、けいれん、視野障害(視野の一部が欠ける)、視力障害(片目がぼやける)、頭痛などです。症状のなかでは運動障害が最も多く、頭痛は脳梗塞より脳出血(あるいはくも膜下出血)で多くみられます。例えば、運動の中枢(=指令所)がダメージを受ければ反対側の半身(右脳であれば左半身)のマヒが、感覚の中枢のダメージでも反対側の半身(右脳であれば左半身)の感覚障害が起こります。大脳からの運動の指令や手足からの感覚の情報は電気信号でやりとりされています。その伝達経路(=電線)はそれぞれ途中で交叉しているので脳がダメージを受けたのと反対側の症状になるのです。言語中枢がダメージを受ければ他人の言っていることを理解できても自分ではしゃべれなくなったり、他人の言っていることが理解できなくなったりします。脳卒中に特徴的なのは、これらの症状が"突然"起こるということで「以前から何となく手足の具合が悪い」というような場合は脳卒中とは考えづらいことが多いです。ただし、脳卒中のキズが脳のいろんな場所にたくさん蓄積してくれば徐々に認知症状などを示すことはあります。

また脳卒中のなかでも特に脳梗塞には、症状の前触れがみられることがあります。これを一過性脳虚血発作(いっかせい のうきょけつ ほっさ)といいます。医師同士では略語でTIA(ティーアイエー)と呼んでいます。症状は脳梗塞と全く同じですが、数分から十数分、長くても1日以内に完全に良くなって元に戻ってしまいます。大部分は1時間以内に良くなるといわれています。一過性脳虚血発作を一度起こした人の約1~2割は、近い将来に脳梗塞を起こすといわれています。ですから、このような発作があればなるべく早く治療しなければなりません。一過性脳虚血発作の最大の原因は、首にある動脈(頸動脈)の動脈硬化です。動脈硬化とは、水道管が老朽化してきて中にゴミがたまったり、内側の表面にさびが浮いてささくれ立ったりしたイメージを思い浮かべるとよいでしょう。頸動脈に動脈硬化があるとその内側の表面に小さい血の固まり(血栓)が付きやすくなり、なにかの拍子にそれがはがれて先へ流れて行って脳の中の動脈に引っかかったり、目に流れる動脈に引っかかったりします。目に流れる動脈に引っかかると、片目だけが数分から数十分間見えないということになります。ですから、目の調子が急におかしくなった時には、片方の目だけが見えにくいのか、あるいは両方とも変なのかを自分で認識することが重要です。もしも、片方の目だけが急に見えにくくなって数分で見えるようになれば、脳梗塞の前触れであると考えた方がよいでしょう。

診断

脳卒中の診断に際しては、どのようなときに、どのように起こり、どのような経過をたどっているかの情報が非常に重要です(例えば、○時○分頃に、自宅でテレビを見ているときに、急に左半身が利かなくなって、どんどん症状が進んできた)。脳卒中の患者さんは時として意識障害を起こしていたり言葉がしゃべれなくなったりしていますので医療機関を受診するときは家族の方などが付き添っていただくことが望ましいです。さらに、脳卒中を以前に起こしたことがある、血の繋がった家族のなかに脳卒中を起こした人がいる、脳卒中を起こしやすい因子(血圧が高い、血糖が高い、コレステロールが高い、メタボリックシンドロームといわれている、不整脈を持っている、心臓弁膜症といわれているなど)を持っている、あるいは普段服用している薬(血圧を下げる薬、血糖を下げる薬、コレステロールを下げる薬、血液をサラサラにする薬、避妊薬など)といった情報も重要ですから、日頃から家族の方同士でこれらの情報を共有しておくとよいでしょう。

脳卒中を疑われる患者さんが来院すると、まず血圧、脈拍、心音、呼吸音、おなかの状態、むくみの有無など全身が調べられます。次に脳神経系の診察で意識の状態、言葉の理解や発音、運動マヒの場所や程度、感覚異常の場所や程度、歩行のバランス状態などが調べられ、どの辺の脳がダメージを受けているかが推定されます。

それから頭部CTを撮影します。CTとはX線を使った断面写真のことです。脳出血の場合、起こした直後から出血の場所や程度が明瞭にとらえられるので診断が確定します。一方、脳梗塞は起こしてから24時間以内では明らかな異常がとらえられないとされています(実際には脳梗塞に特有な微細な変化がとらえられる場合もあります)。この段階で大抵の患者さんには入院していただきます。頭部MRIを撮影することで脳梗塞の診断が確定します。MRIとは磁気を使った断面写真のことです。同時にMRIを用いた血管撮影で脳の血管のどこがつまっているか判明する場合があります。この撮影法をMRA(エムアールエー)といいます。最近の脳卒中のMRIは大抵MRAを同時に行います。医療機関の中には頭部CTを省略して最初から頭部MRIを撮影する施設もあります。
さらに、頸動脈エコー、心エコー、ホルター心電図(24時間の間ずっとチェックを行う心電図)などの検査を組み合わせて行い脳梗塞のタイプを診断します。経食道心エコー、下肢静脈エコー、造影剤を用いたCT血管撮影、造影剤を用いたMRA、経頭蓋エコー、脳血管造影を行う場合もあります。脳の血のめぐりの評価が必要と判断された場合はSPECT(スペクト)やキセノンCTを行います。

治療

脳梗塞

最近、日本でも脳梗塞を起こしてから4.5時間以内の患者さんにt-PA(ティーピーエー)という血栓溶解薬(けっせん ようかいやく)が使えるようになりました。この薬は、点滴から1時間で投与するので、簡単に治療ができます。しかし一方で脳出血などの出血を起こしやすいという副作用もある薬なので、適切に使っていくことに関する指針(ガイドライン)が日本脳卒中学会から出されており、そのガイドラインに従って医師が専門的に判断し、この薬を使うことで効果が十分期待できる場合に限って、患者さんや家族の方にお話して使用します。従って起こしてから4.5時間以内に来院した脳梗塞の患者さん全てに投与できるわけではありません。

また最近では血管内治療といって、足の付け根や腕などにある太い動脈からカテーテルという細い管を血管の中に入れ、レントゲンで確認しながらその管を脳や首の血管まで移動させ、詰まっている血栓(血の固まり)を回収・吸引して取り除くという治療を行うこともあります。この治療は発症8時間以内の患者さんに対して行うことができ、t-PAの治療を行っても詰まった血管が良くならない場合やそれが予想される場合(脳や首の比較的太い血管が詰まった場合にはt-PAだけではよくならないことが多いことが判明しています)、また手術のあとでt-PAを投与すると傷口から出血してしまうのでこれが使用できない場合などに行うことがあります。腎臓に負担がかかる造影剤を使用したり、血管の中にカテーテルを入れることにより血管に傷を作ってしまうこともありますので、この治療を専門とする医師が総合的に判断し、この薬を使うことで効果が十分期待できる場合に限って、患者さんや家族の方にお話してから行います。

t-PAによる治療も、血管内治療も、脳の血管が詰まった場合、早い時期に血栓を取り除いてやればいいという考えに基づいています。心臓にいく血管が詰まる心筋梗塞の場合でも、詰まった血管の中で風船を膨らませたり、ステントという金属の金網を挿入して詰まった血管を広げるという方法が広く行われていますが、脳は心臓に比べると非常にもろい組織なので、時間が経ってからでは大変危険です。なぜなら、脳の一部がダメージを受けて既に死んでしまったところに突然血液が流れ始めると、血管壁が壊れて出血してしまいかえって症状が悪くなるということが起こるからです。従って、脳梗塞を起こしてから4.5時間以内、あるいは8時間以内という限定された場合にのみ、この治療を行うことができます。

脳梗塞による症状が出現しても10時間、あるいは20時間も経ってからやっと病院に来る患者さんもたくさんいらっしゃいます。このような方がもう少し早く病院を受診できれば、上に書いたような治療を受けられる可能性が高まります。現在、このような状況を改善するため、日本脳卒中学会を筆頭に慶應義塾大学病院神経内科も含めた関係機関が一丸となって、一般の方を対象に「脳卒中を疑う症状が出たら、救急車で一刻も早く病院を受診する」ように呼びかけを行っています。下に挙げた5つの症状のうち1つ以上があれば、ただちに医療機関を受診することをお勧めします。

  1. 身体の片側の顔、腕、脚に突然脱力やしびれが出現する
  2. 突然目が見えなくなったり、ものがぼやけて見える、特に片目に起こる
  3. 言葉がしゃべれなくなったり、話をしたり理解するのが困難となる
  4. 突然の原因不明の激しい頭痛
  5. わけのわからないめまい感、ふらつき感や突然の転倒、特に上に挙げた症状に伴う場合

t-PAによる治療や血管内治療を行わなかった場合には、脳梗塞のタイプに応じて

  • 抗血小板薬(こうけっしょうばんやく):血液をサラサラにする薬
  • 抗凝固薬(こうぎょうこやく):上と別の作用で血液をサラサラにする薬
  • 脳保護薬(のうほごやく):脳に血液が行かなくなることで起こるダメージを抑える薬
  • 抗脳浮腫薬(こうのうふしゅやく):脳のむくみを抑える薬

等の薬剤を組み合わせて使います。点滴で使う場合が多いです。t-PAを使用した場合には、血液をサラサラにする抗血小板薬・抗凝固薬は、1日経過した後から使用を開始します。
状態が安定した後は、再発予防対策と後遺症対策が重要になります。
再発予防対策として、脳梗塞のタイプに応じた薬の内服と、脳梗塞を起こしやすい因子(高血圧、糖尿病、脂質異常症、タバコ)の適切なコントロールが挙げられます。また、検査の過程で頸動脈に動脈硬化のため狭くなった箇所が見つかる場合があります。このせいで脳梗塞の再発が起こる危険性が高いと判断される場合には、手術で狭くなった血管の掃除をしたり、ステントという金属の金網をカテーテルで狭くなった場所に置いたりします。後遺症対策としては、症状に応じてリハビリテーション、社会サービスの適切な利用が挙げられます。

脳出血

一度起きてしまった脳出血に対しては、根本的な治療法は存在しません。出血に伴って神経細胞はダメージを受けますが、出血巣が縮小するとある程度症状の改善がみられます。なお現時点で、一度死んでしまった脳細胞を生き返らせる治療法は存在していません(これは脳梗塞の場合でも同じです)。よって以下の治療を行いながら、あふれ出た血だまり(血腫)の拡大を防ぎ、自然に吸収されるのを待つというスタンスになります。出血の場所、大きさ、広がり方による脳組織の破壊の程度に応じて、下に書いた治療を組み合わせて行います。

  • 抗脳浮腫薬(脳のむくみを抑える)の投与
  • 過度な高血圧の補正
  • 場合により手術(主に救命目的で、マヒや感覚障害がなおるわけではありません)

脳梗塞と脳出血に共通する治療として、以下のものが挙げられます。

  • 呼吸管理:血液中の酸素の数値が悪ければ酸素吸入
  • 循環管理:血圧や脈拍数を適切な値に維持する
  • 点滴:水分補給や栄養補助
  • 感染症の予防、治療:のどの動きが悪いと雑菌がたれ込んでしばしば肺炎が起こります
  • 嚥下(えんげ)障害があればチューブ栄養
  • 発症早期からのリハビリテーション:症状に応じて体位変換、他動運動、ベッド挙上、車いす乗車、立位バランス、歩行訓練と徐々にアップしていきます

以上、一度脳卒中になってしまうと後遺症の件など、患者さんや家族の方がいろいろな不利益をこうむってしまいますので、とにかく予防が重要です。脳卒中を予防するには、まず健康診断を定期的に受けて自分の健康状態をしっかり評価することが重要です。血圧が高いと言われた方は、血圧を計って正常値にもっていくように努力しなければなりません。血糖値、コレステロール値のコントロールも重要です。日常生活をする上で、正しい食事(塩分制限とバランスのとれた栄養素の配分)と適度な運動の2つは守らなければなりません。そして、ストレスが無いように心がけましょう。ストレスを軽くする方法は人によって違うので自分にあった対処法を編み出していかなければなりません。嗜好品すなわち酒、タバコについては、タバコはやめて、酒は飲み過ぎを避けて適量を飲むようにしましょう。
脳卒中を起こす引き金を避けることも大切です。例えば、真夏にゴルフに行って汗をたくさんかいて脱水になったりすると、血液がドロドロになって詰まる可能性があります。行く時は必ず水分補給することを忘れないようにしましょう。
また、一過性脳虚血発作を起こしたり、動脈硬化があることがわかった場合には、早めに専門医を受診して今後の治療をよく相談して下さい。最近、我々の施設では血管の状態を詳しく調べる検査を行っています。

さらに詳しく知りたい方へ

公益社団法人日本脳卒中協会外部リンク

文責: 神経内科外部リンク
最終更新日:2016年8月26日

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