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自然気胸(嚢胞性肺疾患)

しぜんききょう(のうほうせいはいしっかん)

概要

気胸とは何らかの原因により胸腔内に空気が侵入・貯留して肺を圧迫し肺がしぼんでしまう状態である。中でも、肺表面からの空気漏れによる気胸を自然気胸と呼ぶ。自然気胸は健常人に突然起こる特発性気胸と他疾患に関連して発生する続発性気胸に分類される。続発性気胸は、感染症や悪性腫瘍などの肺疾患による肺瘻(はいろう、肺からの空気漏れ)もしくは気管支瘻(きかんしろう、気管支と肺の表面が通じてしまう状態)などが原因であり、原疾患に対する治療が優先される。

自然気胸の好発年齢は大きいピークが20歳代に、小さいピークが60歳代に見られる。若年例の特徴は男性・長身・痩せ型・胸板が薄い体型である。一方、高齢者の場合は栄養状態の悪い人が多いが体型的な特徴は特にない。元々の呼吸機能が低いために気胸になると呼吸状態が急激に悪化しやすく、難治性で再発を繰り返し膿胸や肺炎を併発するなど致命的になることもある。

一方、嚢胞性肺疾患(のうほうせいはいしっかん、cystic lung disease)とは、肺の中に異常な空間ができてしまう病気である。成人に見られる代表的な疾患として巨大気腫性嚢胞症(きょだいきしゅせいのうほうしょう、emphysematous bulla)や肺気腫(はいきしゅ、pulmonary emphysema)などが挙げられる。

自然気胸と嚢胞性肺疾患は強い関連性を持つ。嚢胞性肺疾患において肺内に形成される異常な空間はブラbullaと呼ばれるが、このブラが破裂することにより特発性自然気胸となる。一方、ブラが巨大化すると巨大気腫性嚢胞症となる。また肺気腫では喫煙などの刺激により末梢気道が閉塞し肺組織が破壊されブラが多数形成される。

症状

自然気胸の自覚症状は、胸痛、呼吸困難、咳などであるが、気胸の程度と自覚症状の程度はあまり関係がない。巨大気腫性嚢胞症の自覚症状は体を動かした際の呼吸困難が多いが、病状が進行すると安静時にも呼吸困難を認めたりチアノーゼを呈したりする。肺気腫では慢性的な咳・痰・進行性の息切れなどを認める。また、こうした嚢胞性肺疾患では有効な肺組織が少なくなるために本来肺組織に供給される血液が心臓に停滞してしまい心不全を起こすこともある。

診断

自然気胸の有無はX線写真で容易に確認できる。X線写真により自然気胸の程度を以下のように分類する。

軽度気胸(I度):20%以内。X線写真で肺尖が鎖骨より上にある。
中等度気胸(II度):20-50%。X線写真で肺尖が鎖骨より下にある。
高度気胸(III度):50%以上。X線写真で肺の虚脱が著しい。

図

現在では、最新の高分解能マルチスライスCTを用いた胸部CT検査により極めて小さいブラも確認可能となっている。さらに、胸部CT検査だけでは気胸の原因となっているブラが特定できない場合には、胸腔内に造影剤を注入しX線写真にて空気漏れの部位を確認する胸腔造影(きょうくうぞうえい)という検査を行ったり、局所麻酔下に内視鏡を用いて胸腔内を観察する審査胸腔鏡(しんさきょうくうきょう)と呼ばれる検査を行ったりする。
一方、巨大気腫性嚢胞症では、X線写真でも十分に診断できるが、気道との交通などを判定するために胸部CT検査を要することも多い。

治療

軽度気胸の場合は、安静のみで外来通院での経過観察が可能である。中程度以上の場合は、自然回復は難しく胸腔ドレナージが必要となる。胸腔ドレナージとは、ドレーンと呼ばれる径1cm前後の太いチューブを体表から胸腔内に挿入することで、漏れ出した空気を体外に排出し、縮んだ肺を徐々に広げながら破れた孔が自然にふさがるのを待つ。数日から1週間くらいで自然にふさがることが多い。しかし、一度破れたブラは脆いため、安静や胸腔ドレナージだけでそのまま放置すると再発する場合が多く、その再発率は30~50%程度と言われている。そこで、胸腔ドレナージによっても孔が自然閉鎖せず空気漏れが続く場合、自然気胸が何度も再発している場合、さらには将来の気胸の再発を予防する場合に、手術を選択することになる。

手術は、全身麻酔下に気胸の原因であるブラを切除する。以前は、わきの下に縦切開をおく開胸手術にて行われていたが、最近では、胸壁に1cm前後の窓を3~4ヶ所開けて内視鏡や自動縫合器などの器具を挿入して行う、胸腔鏡下手術(きょうくうきょうかしゅじゅつ)が一般的である。しかし、原因のブラがはっきりしない場合や肺と胸膜との間に強い癒着を認める場合などは安全のために開胸術に切り替える場合もある。

胸腔鏡下手術は開胸手術に比べ利点と欠点がある。利点は傷が小さく美容的に優れていることや術直後の疼痛が少ないことである。欠点は気胸の再発率が高いこと(開胸手術での再発率は3~5%、胸腔鏡下手術では5~10%)や胸腔鏡下手術では特殊な技術を要することである。再発率が高い原因として、胸腔鏡下手術ではブラの見落とし・取り残しが比較的おこりやすい、自動縫合器による切除では肺切離面に過度の緊張がかかり新たなブラができる可能性がある、ことなどが挙げられる。開胸手術では肺と胸膜の癒着が起こるため新たにブラができても破れにくいのに対し、胸腔鏡下手術ではほとんど癒着が起こらないことも原因と考えられている。

巨大気腫性嚢胞症では肺機能障害の原因を取り除き病変の進行を予防するために外科的治療を行う。手術適応となる症例については以下のとおりである。

  • 気胸の既往のあるもの
  • 呼吸困難の程度が強いものや進行しているもの
  • 肺機能検査にて著明な異常を認めるもの
  • 片側胸腔の1/2を占めるもの
  • 両側性のもの
  • ブラ内液体貯留を認めるものや感染を繰り返すもの

手術方法としては嚢胞切除もしくは嚢胞縫縮術を行う。手術は胸腔鏡下手術で行うことが一般的であるが、巨大嚢胞そのものが視野の邪魔になり胸腔鏡下手術が困難となり開胸手術に切り替わることも多い。

肺気腫では禁煙・薬物療法・理学療法(リハビリテーション)を中心とした包括的な治療が一般的であるが、そういった治療に反応性の悪い重症の肺気腫に対しQOLの改善目的に手術を行うこともある。ブラの多発している肺を部分的に切除する手術としてlung volume reduction surgery (LVRS)があるが、長期的には改善が見られないとする報告もあり、個々の症例ごとに慎重に手術適応があるか検討する必要がある。

慶應義塾大学病院での取り組み

当院には高性能マルチスライスCTが導入されており、これにより極めて小さなブラも発見できるようになり自然気胸や巨大気腫性嚢胞症の手術を行うために欠かせない存在になっている。
当科では、自然気胸や嚢胞性肺疾患の症例に対し、呼吸器内科と連携しながら治療方針を速やかに決定し、必要な症例には胸腔鏡手術を含めた外科的治療を施行している。必要に応じて胸腔造影などを行い、空気漏れの部位をなるべく術前に特定するようにしている。

さらに詳しく知りたい方への書籍とwebサイトの案内

肺のパンク自然気胸―45の質問 武野良仁, 本田哲史 鳳鳴堂書店
自然気胸 最近の治療法 大畑正昭 克誠堂出版

文責:外科学(呼吸器)
記事作成日:2009年2月1日
最終更新日:2011年12月28日

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