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男性不妊

だんせいふにん

概要

不妊症とは避妊なしで2年以上妊娠しない状態をいいます。
不妊症の原因が男性にある場合を男性不妊といいます。

症状

不妊の原因として男性と女性の占める割合は半々とされていますが医療機関を受診する方の多くは女性です。
当科で扱う男性不妊の原因としては90%以上が精巣での精子を作る過程が障害されている造精機能障害です。その他の原因としては勃起障害や前立腺炎・精巣上体炎などの精路の炎症、パイプカットや鼠径ヘルニアの手術後またはうまれつき精管が閉塞している通過障害などがあります。(勃起障害は他頁をご参照ください。)
造精機能障害は多くの場合原因不明です。中には精索静脈瘤(後述、10-20%)、染色体異常(数%)などが原因のことがあります。
精索静脈瘤(せいさくじょうみゃくりゅう)とは精巣から心臓へ還る静脈の血液の流れが途中で滞る病気です。左側に起こることがほとんどです。症状としては陰嚢に腫れた静脈を触れたり、痛みや違和感として感じたりすることがあります。精巣内の温度が上昇することにより精子の造精機能が障害されるために不妊症になるといわれています。
染色体異常の代表的なものではクラインフェルター症候群が挙げられます。

診断

診断は問診、身体の診察、血液検査(一般採血やホルモン値)、尿検査、精液検査を行います。

  1. 問診では結婚期間やパートナーの年齢、性交回数、以前罹った病気の有無などをお聞きします。
  2. 診察では一部の染色体異常の病気に特徴的な外見の有無や体毛、恥毛の生え方、精巣の大きさ、精子の通り道である精管の有無、精索静脈瘤の有無、精巣上体の腫れの有無などを診察します。
  3. 血液検査では一般的な検診で行うような貧血の有無や肝腎機能の確認、男性ホルモンや脳下垂体から分泌される性腺刺激ホルモン(FSH、LH)の値を調べます。
  4. 尿検査では尿中の炎症細胞の有無を調べ前立腺炎や精巣上体炎などの炎症の有無を調べます。
  5. 精液検査では精子の形状、数、運動率、奇形率(正常形態率)を調べます。WHO(世界保健機関)の基準では精液量1.5ml以上、精子数1500万/ml以上、運動率40%以上、正常形態率4%以上が正常と定められています。

治療

1.前立腺炎、精巣上体炎などの炎症疾患

前立腺炎や精巣上体炎の場合には抗生剤の投与を行います。精路に炎症があると精子の活動性が低下し不妊の原因となります。炎症の原因がクラミジアや淋菌などの場合パートナーに感染し女性側の不妊の原因になることがあるのでパートナーの検査も重要です。また精巣上体炎が悪化すると精子の通り道がふさがり通過障害を起こすことがあります。

2.精路の通過障害

パイプカットや鼠径ヘルニアの手術をしたことがある、またはうまれつき精管が閉塞している場合、顕微鏡下に精管と精管、精管と精巣上体をつなぎなおす手術を行います。精管と精管を継ぎなおした場合、通過障害が解除される率が60-80%、妊娠率が10-40%程度です。後述するTESEを行うこともあります。

3.精索静脈瘤

精索静脈瘤では内服治療や手術を行います。内服では漢方薬の桂枝茯苓丸(けいしぶくりょうがん)が著効することがあります。手術は流れが滞っている精巣静脈を結んで流れを遮断するものです。

4.特発性造精機能障害

原因不明の造精機能障害に対してはまず漢方薬やホルモン剤を使用しますが、薬物治療に反応して精液所見が改善する割合は50%程度です。精子の通過障害がない無精子症で薬物治療に反応しない場合、妊娠・出産にいたる可能性はかなり難しいといわざるを得ません。
漢方薬では補中益気湯(ほちゅうえっきとう)や牛車腎気丸(ごしゃじんきがん)、八味地黄丸(はちみじおうがん)、桂枝茯苓丸(けいしぶくりょうがん)、桂枝加竜骨牡蠣湯(けいしかりゅうこつぼれいとう)、柴胡竜骨牡蠣湯(さいこかりゅうこつぼれいとう)などがあります。精液所見の程度が軽い場合に使うことがあります。
漢方薬に反応しない場合や精液検査の程度が悪い場合はホルモン剤を使用します。クロミフェンは男性ホルモンの分泌を促し、造精機能を高める目的で使用します。またhCG, hMG製剤はホルモン欠乏症の場合に使用します。ホルモン剤は通常3ヶ月以上内服して治療効果を判定します。
薬物治療に反応せず精液検査の改善がない場合、直接精巣組織から精子を採取する精巣内精子採取術(TESE)が行われる場合があります。これは局所麻酔または全身麻酔のもとで陰嚢を数cm切開し精巣の組織を採取してその中から精子を取り出すものです。精子が見つかった場合それを凍結し顯微受精に用います。妊娠にいたる場合もありますが精子の奇形や運動率の低下など、精子の質が悪い場合は受精しても育たない可能性が高くなります。妊娠率は10-20%とされています。また手術の合併症として精巣が萎縮してしまうこともあります。

生活上の注意

精子の数は状況に応じて変化します。例えばストレスや風邪など体調の悪化に伴い減少します。日々の体調管理に気を付けてください。また適度な禁欲期間を設けることも重要です。2から5日間の禁欲期間が適当でありそれよりも短いと射精しても精子の濃度が少なくなります。また長すぎても精子の質が落ちるため適度に性交渉を行うことが重要です。

慶應義塾大学病院での取り組み

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文責: 泌尿器科外部リンク
最終更新日:2014年11月17日

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