徐脈性不整脈

概要

正常な心拍数は、1分間に60～100回です。1分間の心拍数が60回未満になった場合を徐脈性不整脈と呼びます。健康な若者やトレーニングされたアスリートは心拍数が少ないこともしばしばあり、症状を伴わないことがあります。この場合、治療の対象とはなりません。徐脈性不整脈とともに、めまいや眼前暗黒感（目の前が急に暗くなる感じ、血の気が引く感じ）、失神、疲労感、息切れが出現した場合は治療の対象となる場合があります。徐脈性不整脈の原因として、内服している薬剤によって引き起こされることもあります。徐脈性不整脈の種類や症状の強さに応じて、恒久型ペースメーカーの植込みを考慮いたします。

症状

徐脈性不整脈に伴い、めまいや眼前暗黒感、失神などの症状が現れることがあります。高度の徐脈が続くと、易疲労感（いひろうかん）、労作時息切れなどの心不全症状が現れることもあります。

診断

これらの症状で来院された患者さんには、問診、診察、胸部レントゲン撮影、12誘導心電図検査、ホルター心電図検査、心エコー検査などを行います。繰り返す失神や、心疾患に合併した失神を起こす患者さんには、植込み型の心電図（ループレコーダー）を植え込んで、診断することもあります。

治療

洞不全症候群
心臓は電気刺激により拍動を続けます。心臓の中の洞結節と呼ばれる組織が電気刺激を生み出します。洞結節の機能低下により徐脈を来すことを洞不全症候群と呼びます。

洞不全症候群の病型分類（Rubenstein分類）は以下のようになります。
I型：原因不明の徐脈（心拍数50/分未満）
II型：洞停止あるいは洞房ブロック
III型：徐脈と頻脈を合併するもの

治療
薬剤服用が原因の場合は、その薬剤の服用を中止します。また、心拍数を増加させる効果を持つ薬物治療を行うこともありますが、その効果は不安定です。したがって、症状を伴う徐脈性不整脈や、頻脈を合併した徐脈に対しては恒久型ペースメーカーの植込みを行います。

房室ブロック
洞結節によって生成された電気刺激は、房室結節を介して心室に伝えられます。房室結節を介した興奮伝導が障害された結果、心房から心室への興奮が伝わらなくなり、徐脈を来すものを房室ブロックと呼びます。
房室ブロックの病型分類は以下のとおりです。

第I度房室ブロック：心房-心室間の伝導時間が延長しているもの。（興奮の伝導は保たれている）
第II度房室ブロック：心房-心室の伝導が突然途絶するもの
MobitzI型（Wenckebach型）...心房-心室間の伝導が徐々に延長したあとに心室の興奮が脱落するもの
MobitzII型...心房-心室間の伝導の延長なしに突然心室の興奮が脱落するもの
第III度房室ブロック：心房-心室間の伝導が完全に途絶したもの

治療
薬剤、急性心筋梗塞、心筋炎など房室ブロックの原因疾患があればその治療を優先します。それらの病気が回復した後も房室ブロックが続く患者さんには、恒久的ペースメーカーの植込みを行います。

ペースメーカーについて
徐脈性不整脈に対するペースメーカー治療は薬物治療よりも確実な効果が得られ、安全性も確立されています。ペースメーカー治療には"一時的"ペースメーカーと"恒久的"ペースメーカーがあります。"一時的"ペースメーカーは何らかの原因により徐脈性不整脈が一過性に出現している場合、手術を受ける際に徐脈性不整脈が出現することが予想される場合や、"恒久的"ペースメーカー植込みまでの準備段階の治療として行われることがあります。

ペースメーカー植込みの実際

現在、恒久的ペースメーカーは次のような方法で植え込まれるのが一般的です。

当院で、は鎮静剤と局所麻酔を併用し、患者さんが眠っている間に植込み手術を行います。まず、鎖骨の下の前胸部の皮膚を十分に消毒します。鎖骨の下3cm位の皮膚に5cm位の切開をします。次にリードと呼ばれるペースメーカーの電線を心臓につながる静脈に挿入します。X線像を見ながら、リードを心臓の中の適切な位置に留置し、固定します。リードをペースメーカー本体に接続し、本体を皮下のポケットにしまい、切開した部分を縫合して手術は終わりです。当院では吸収糸による埋没縫合を行っていますので抜糸は不要です。手術時間は約1～2時間です。植込みから退院まで4（～7）日程度です。退院後は半年に1回外来にてペースメーカーの電池、リードの状態などを点検します。

慶應義塾大学病院での取り組み

当院循環器内科では、不整脈専門の専任医師、臨床工学技士らがペースメーカー植込み手術を行うだけでなく、ペースメーカー専門外来にて植込み後のチェックおよびフォローアップを行っています。さらに、日本で初めて、ペースメーカー植込み後の患者さんの看護を専門とする看護師が勤務しており、植込み後の日常生活をサポートしています。また、日本で最も早期に遠隔モニタリングを導入し、遠方に在住されている方々に対しても綿密なフォローアップを開始しました。
当院では、ペースメーカー等のデバイス植込み術は循環器内科が行っており、合併する疾患についてはもちろんのこと、患者さん個人の状態に応じて判断し、きめ細やかな対応・治療を行っております。またICD（植込み型除細動器）、CRT（心臓再同期療法）、ペースメーカーなど、体内への植込みデバイスの豊富な経験があり、専門外来で経過観察を行っております。

基礎心疾患に対する十分な内科的治療を行うとともに、患者さん個人の状態に応じたペースメーカーの設定など、きめ細やかな治療と看護を行えるよう努めています。

さらに詳しく知りたい方へ

慶應義塾大学医学部　循環器内科（患者さん向け）
日本循環器学会　循環器病ガイドラインシリーズ（医療関係者向け）
不整脈の非薬物治療ガイドラインほか、各疾患の診療ガイドライン（最新版）が閲覧できます。
日本不整脈デバイス工業会（旧・ペースメーカ協議会）（患者さん向け）
ペースメーカーの種類・歴史について詳しい説明があります。
日本心臓財団（患者さん向け）
病気の説明、セカンドオピニオンの質問・回答集が閲覧できます。

文責：循環器内科
最終更新日：2019年3月5日

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