糖尿病先制医療センター | KOMPAS – 慶應義塾大学病院医療・健康情報サイト

糖尿病先制医療センターとは

糖尿病先制医療センターは令和元年に設立された新しい診療クラスターセンターです。「先制医療」は疾患の治療や対症療法を中心としたこれまでの医療と異なり、疾患発症の超早期やそれ以前の時点から患者さん個々の特性に沿った介入を行うことで疾患そのものの発症を予防し、疾患による影響を最小限に抑える個別化された予防医療を意味します。当センターでは糖尿病分野における先制医療を通して糖尿病合併症の進行抑制を目指しています。今回は、当センターで行っている糖尿病および肥満症の新しい治療をご紹介いたします。

肥満・2型糖尿病に対する新しい薬物治療

糖尿病治療薬としてすでに広く使用されているGLP1受容体作動薬セマグルチド（semaglutide）が、一定の条件を満たす場合肥満症の治療薬として使用することが可能となりました。第3相治験では本薬剤の最大投与量（週1回2.4mg皮下注射）の使用で平均13.2％の減量効果が示されています（Lancet Diabetes Endocrinol. 2022 ;10(3):193-206.）。

保険適用となる方は、肥満症で、高血圧、脂質異常症または2型糖尿病のいずれかを有し、薬物治療に加え半年間の食事療法・運動療法を行っても十分な効果が得られず、以下のいずれかに該当する場合に限ります。
・BMIが35kg/m²以上
・BMIが27kg/m²以上であり、2つ以上の肥満に関連する健康障害を有する
肥満に関連する健康障害：耐糖能障害（2型糖尿病・耐糖能異常など）、脂質異常症、高血圧、高尿酸血症・痛風、冠動脈疾患、脳梗塞・一過性脳虚血発作、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）、月経異常・女性不妊、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）・肥満低換気症候群、運動器疾患（変形性関節症：膝・股関節・手指関節、変形性脊椎症）、肥満関連腎臓病

慶應義塾大学病院では、治療開始後2か月毎の管理栄養士による栄養指導（機器が使用可能であればオンラインで受講することも可能です）を半年間継続し、十分な改善が得られない場合にこの薬剤を開始し68週間にわたり継続します。治療期間中専門の医師ならびに看護師がメンタル面を含め治療を支援いたします。

2型糖尿病の方では承認用量などが上記とは若干異なりますが、GLP1受容体作動薬やGLP1/GIP受容体作動薬が保険診療で使用可能です。もちろん、その他の薬物治療を含めそれぞれの患者さんに合った治療を検討いたしますので、ご相談ください。

1型糖尿病に対する新しい治療

皮下に刺した細いセンサーにより皮下の間質液中の糖濃度（間質グルコース値）を持続的に測定する持続グルコースモニタリング（Continuous Glucose Monitoring：CGM）と、これと連動する携帯型シリンジポンプを使い持続的にインスリンを投与するインスリンポンプ療法（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion：CSII）の進歩には著しいものがあります。当院ではAdvanced Hybrid Closed Loopシステムを搭載したMedtronic社のミニメド^TM780Gシステムが利用可能です。この機械には次のような利点があります。

低血糖を予測して自動的に基礎インスリン注入を一時中断してくれる機能（低グルコース前一時停止）を有するポンプです。この機能により低血糖のリスクが非常に小さくなりました。
患者さんの基礎インスリン注入とセンサグルコース値のデータから最適な基礎インスリン量・パターンを作成し、自動で基礎インスリンが注入されセンサグルコース値に応じて調節されます。780Gは100mg/dL、110mg/dL、120mg/dLから選択できます。また、従来の機種と比較し、血糖データの校正のための指先での血糖測定回数が基本的に不要になりました。
高血糖（高センサグルコース）時に基礎インスリンが増量され、それでも不十分な場合は補正ボーラスインスリンが自動で注入されます。

海外で行われた無作為化比較試験ではこの機械の使用により70～180mg/dLの目標血糖値に入る時間帯の割合が3か月で69.3%から85.0%に増加する一方で、70mg/dL未満の低血糖となる時間帯が8.7%から2.1%に減少したことが報告され、安全で有効性が高く、患者さんの生活の質も改善することが報告されています（Diabetes Care. 2022 ;45(11):2628-2635.）。

腎臓・内分泌・代謝内科の1型糖尿病外来では、外来でのインスリンポンプ導入を積極的に行っています。もちろん、入院で治療を開始することも可能です。

また、インスリンポンプを希望されない方でもCGMを利用することは可能です。こちらはMedtronic社、Dexcom社の機械が利用可能です。あるいは間歇式持続グルコースモニタリングも使用することができます。Abott社、Dexcom社の機械が利用可能です。これらの機械もスマートホンでデータを確認したり、低血糖などのアラームを知らせてくれる機能が利用できます（一部利用できないスマートホンもあり、その場合は専用のリーダーを使用します）。
注）間歇式持続グルコースモニタリングはインスリン治療中の2型糖尿病の方も使用することができます。Abott社、Dexcom社の機械が利用可能です。

糖尿病・肥満治療の精神的負担に対する新たな試み

糖尿病治療においては患者さん自身の食事や運動に対する取り組みや体重の管理が求められ、これは患者さんにとって大きな負担となる可能性があります。マインドフルネスというのは、「今の自分」に瞑想や呼吸法などを通じて注意を向け、思考や感情にとらわれず、現実をあるがままに受け入れていく、心理的な手法です。携帯やTVを見ながら、仕事のことを考えながら等「ながら食べ」している食生活から「空腹感」や「五感を使って味わう」食生活に変えていく、すなわち、マインドフルに患者さんの糖尿病・肥満治療における精神的負担を軽減することに精神・神経科と協力し取り組んでいます。

糖尿病先制医療センタースタッフ

はじめに

1型糖尿病とは、「体内でインスリンを分泌する唯一の細胞である膵β細胞が何らかの理由により破壊され、インスリン分泌が枯渇して発症する糖尿病」と定義されています。体の外から必要なインスリンを補う治療が必要となります。1型糖尿病は、その進行の様式によって、「劇症」、「急性発症」、そして「緩徐進行」に分類されます。発病の成因としては、自己免疫の異常（注1）や、何らかのウイルス感染の関与があります。

急性発症1型糖尿病

自己免疫機序による膵β細胞の破壊が進行し、週単位から月単位で高血糖に伴う口渇、多飲、多尿の症状が出現します。血液検査で膵島関連自己抗体（すいとうかんれんじここうたい）（注2）が陽性になります。自己抗体が認められなくてもインスリン分泌の欠乏が認められれば診断となります。

緩徐進行1型糖尿病

インスリン分泌低下が年単位で進行します。すぐにインスリン依存状態（自身のインスリンがほとんど分泌されなくなり、インスリンの補充が生きていくために必要な状態）にはなりませんが、早期にインスリン治療を開始することでインスリン分泌能低下の進行を遅らせることが報告されています（文献1）。経過中のどこかの時点で膵島関連自己抗体陽性を認めます。

劇症1型糖尿病

ウイルス感染などを契機に、わずか数日間で膵β細胞がほぼ一気に壊されます。それにより1週間前後以内に、「糖尿病ケトアシドーシス」と呼ばれるインスリンが枯渇するために起こる急性合併症に陥り、速やかなインスリン治療が必要となります。前駆症状として感冒様症状や腹部症状を70％以上の症例で認めます。原則として膵島関連自己抗体を認めません。

（注1）　自己免疫の異常
私たちの体は、免疫の働きにより体に侵入した細菌などの異物を「非自己」（抗原）と認識して、この抗原に対する抗体を作って、排除しようとする。自分の体の細胞や組織は「自己」と認識されるが、誤ってこれに反応する抗体（自己抗体）を産生し、過剰な反応を起こしてしまうのが、自己免疫の異常である。

（注2）　膵島関連自己抗体（すいとうかんれんじここうたい）
膵島とは膵臓の中に点々と散らばって存在する細胞の塊であり、この中に膵β細胞が存在する。膵島関連自己抗体とは、膵島が持っている抗原に対する自己抗体のことである。急性発症１型糖尿病ではこれらの自己抗体が高い陽性率を示すため、診断に活用されている。

1型糖尿病治療の選択肢

1921年に整形外科医のフレデリック･バンティングと学生だった助手のチャールズ･ベストがインスリンの抽出に成功して、100年が経とうとしています。そして今ではインスリン製剤の種類は多岐にわたり、状況に応じた使い分けも可能となりました。1978年には持続皮下インスリン注入療法（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion、CSII）の導入が報告され（文献2）、インスリンポンプ療法が始まりました。インスリンポンプを使用することで、基礎インスリンを30分ごとに0.025～0.05単位ずつ調整することができ、ボーラスインスリンは0.1単位ごとの調整ができるため、きめ細やかな血糖管理が可能となります。現在使用しているチューブ式インスリンポンプでは、インスリンポンプ本体にインスリンを充填してチューブを通して体内に注入します。今後は国内でもバッチ式インスリンポンプと呼ばれる、ポンプ機能を注入部に集約させて皮膚に貼り付けるチューブフリーのインスリンポンプが使用可能となる予定です。

血糖値をモニターする手段としては、指先等の穿刺（せんし）により得られた血液による自己血糖測定（Self Monitoring of Blood Glucose, SMBG）のほかに、最近では、皮下に留置したセンサーで間質液中のグルコース値を連続的に測定し、リーダーでスキャニングすることでグルコース値の変動パターンを表示するFlash Glucose Monitoring（FGM）が普及しています。さらに、グルコース値をリアルタイムでモニターすることができる新しい持続血糖測定器（Continuous Glucose Monitoring, 以下CGM）も使えるようになりました。

2015年からはCGMを搭載したインスリンポンプ（Sensor Augmented Pump, 以下SAP）が国内にも導入され、リアルタイムでグルコース値を確認しながらインスリンを調整することが可能となり、1型糖尿病患者さんの治療は大きく変わりました。
なおFGMおよびCGMはグルコース値の変動を知るためには非常に有用ですが、これは皮下の間質グルコース値を測定しており、血糖値ではありません。我が国では、インスリン量を決めるためにはSMBGによる血糖値の測定が必要であり、併用していただくことになります。

図. 血糖管理の選択肢

新しいSAP・CGMについて

慶應義塾大学病院糖尿病先制医療センターでは1型糖尿病患者さんの血糖管理において、従来の頻回注射から最新の機器まで、どのような選択をされても対応できる体制を作っています。インスリンポンプやCGMの導入は外来でも入院でも施行可能です。

SAPにおいては、2018年から、低血糖を予測してインスリンの注入が自動停止する機能（スマートガード機能）が搭載され、患者さんが低血糖を起こす頻度は著明に減少しました。SAPを利用することで、基礎インスリンの調整、1単位のインスリンを使用することで血糖値がどのくらい下がるのか（インスリン効果値）、1単位のインスリンでどれくらいの糖質を摂取することができるのか（糖質比）について詳細に知ることができます。データを正しく振り返り、インスリンの使い方を工夫していくことで、生活や体調に合わせて、患者さん自身が血糖値をコントロールすることができるようになります。メリットが多くある一方で、日々のインスリンポンプの管理、医療費、月1回の受診など患者さんの負担が少なくないことも事実です。まずは1型糖尿病患者の皆さんに正しい情報提供をさせていただき、その上でSAP導入を希望される方には、チームで患者さんのライフスタイルに合った血糖管理が実現できるようにサポートさせていただきます。

新しいCGMではグルコース値のデータをスマートフォンに送ることができる機種も登場しています。これにより患者さん自身だけでなく、家族が遠隔でデータを確認できるようになります。1型糖尿病のお子さんのいるご家族にとっては大きな安心につながると考えます。

おわりに

IoT、AIの進歩に伴い、機器の開発がめざましい今日であり、「糖尿病デバイス革命」といった表現も目にします。次世代のインスリンポンプは、血糖変動に応じて自動的にインスリン注入量が調整されるハイブリッド型クローズドループシステムを搭載しており、これが国内で使用可能となるのはそれほど先のことではありません。当センターでは、最新の機器を有効に治療に活用できるよう、そして、必要な患者さんすべてに一人一人のライフスタイルに合った最適の治療を提供することができるよう、取り組んでいく所存です。

1型糖尿病外来スタッフ

参考文献

Multicenter prevention trial of slowly progressive type 1 diabetes with small dose of insulin (the Tokyo study): preliminary report.
Maruyama T, Shimada A, Kanatsuka A, Kasuga A, Takei I, Yokoyama J, Kobayashi T. Annals of the New York Academy of Sciences. 2003 Nov;1005:362-369.
Continuous subcutaneous insulin　infusion: an approach to achieving normoglycaemia.
Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KG.
British Medical Journal. 1978 Jan 28;1(6107):204-207.