広汎性子宮頸部摘出術後妊娠における残存頸管長と早産リスクの関連は？　宮越敬（産婦人科）

早期子宮頸がんに対する子宮温存とは？

がん検診の普及に伴い、我が国の子宮頸がん罹患数は漸減傾向でしたが、近年はやや増加しつつあります（参照：子宮頸がん）。国立がん研究センターの年齢階級別罹患率（人口10万対）によると、若年患者が増える傾向にあり、1982年に比べ2013年には40歳前半が罹患のピークとなっております（図1）。

図１．子宮頸がんの全国年齢階級別推定罹患率（1982年および2013年）
(参考資料：国立がん研究センター「がん登録・統計」)

また、2000年頃から20歳代および30歳代の子宮頸がん罹患率（人口10万対）は上昇傾向にあります（図2）。女性の晩婚化および出産年齢の高齢化に伴い、結婚・出産前に子宮頸がん罹患が判明することも少なくありません。このような背景から、従来では子宮全摘出を要した早期子宮頸がん例に対して、病変の存在する子宮頸部のみ摘出し子宮体部を温存する「広汎性子宮頸部摘出術（以下、頸部摘出術）」が普及しつつあります（図3）。当院では2002年9月より開腹術による頸部摘出術を開始し、豊富な臨床実績を有しております。

図２．子宮頸がんの全国推定罹患率の推移（20歳代および30歳代）
（参考資料：国立がん研究センター「がん登録・統計」）

図３．広汎性子宮頸部摘出術
（参考資料：春日義史, 宮越敬, 田中守. 婦人科癌の治療と妊孕性. ペリネイタルケア.2017）

頸部摘出術後妊娠の注意点は？

子宮頸管は胎児を子宮内にとどめておくために重要な役割を担います。一般に頸管長が短くなるほど子宮口が開きやすく、早産（妊娠22週〜36週の分娩）のリスクが上昇します。大部分の子宮頸管を摘出する頸部摘出術は早産ハイリスクです。そこで、慶應義塾大学病院（以下、当院）では頸部摘出術時に残存頸部を全周性に縫縮し、妊娠時の頸管開大予防（早産リスクの低減）に努めております（図4）。しかしながら、2013年までの当院の臨床実績を振り返ると、頸部摘出術後に出産に至った42例中16例が児の呼吸障害のリスクが高い妊娠34週未満の分娩でした(文献1)。また、この16例中11例は破水（妊娠参照）後の分娩であり、破水に伴う早産は頸部摘出術後妊娠の特徴のひとつと考えられました。

図４．広汎性子宮頸部摘出術における頸管縫縮および腟管との吻合
（参考資料：Nadeem R, et al. Gynecologic Oncology, 2006）

頸部摘出術後妊娠における早産のリスク評価の試み

一般産科診療では、早産既往妊娠などのハイリスク例を中心に、経腟超音波を用いて妊娠中期（妊娠21-25週頃）に子宮頸管の長さ（頸管長）を計測し、早産のリスク評価を行います（図5）。

図５．経腟超音波による子宮頸管長の測定

そこで、今回私たちは、2016年まで当院で妊娠分娩管理を行った頸部摘出術後妊娠33例の診療情報を集計し、妊娠21-23週の残存頸管長と分娩週数の関連を解析しました（除外：流産例、胎盤位置異常例、残存頸管長に関するデータ不足例）(文献2)。第一に、対象33例中24例は早産分娩であり、9例（27%）は妊娠34週未満の分娩でした（図6）。また、残存頸管長は分娩週数と相関すること（図7）、妊娠34週未満の分娩となる頻度は、残存頸管長により異なることがわかりました（13mm未満：55％、13mm以上：14％）。このことから、残存頸管長が13mm未満の場合には妊娠34週未満の早産に注意する必要があります。

図６．広汎性子宮頸部摘出術後妊娠33例の分娩週数の分布

図７．広汎性子宮頸部摘出術における残存頸管長と分娩週数の関係

頸部摘出術後妊娠の妊娠管理にあたって

当院の臨床経験により、残存頸管長が分娩週数と関連することがはじめて明らかとなりました。頸部摘出術後妊娠は早産ハイリスクであり、特に残存頸管長13mm未満の症例では妊娠34週未満の早産となる可能性が高いことも分かりました。以上より、過去に子宮頸管への手術既往のない場合と同様に、頸部摘出術後の患者さんにおいても経腟超音波による頸管長計測は早産リスクの評価に有用と考えられます。

局所感染の有無も破水に伴う早産に関与します。例えば、腟内細菌叢のバランスのくずれである"細菌性腟症"の頸部摘出術後妊娠における破水・早産への関与も指摘されております。今後、頸管長以外の早産予測パラメーターを検討し、頸部摘出術後妊娠に関する慶應義塾からの情報発信に繋げていきたいと考えております。

参考文献

1. Pregnancy Outcomes After Abdominal Radical Trachelectomy for Early-Stage Cervical Cancer: A 13-Year Experience in a Single Tertiary-Care Center.
Kasuga Y, Nishio H, Miyakoshi K, Sato S, Sugiyama J, Matsumoto T, Tanaka K, Ochiai D, Minegishi K, Hamatani T, Iwata T, Morisada T, Nakamura M, Fujii T, Kuji N, Aoki D, Tanaka M.
Int J Gynecol Cancer. 2016 Jan;26(1):163-8. doi: 10.1097/IGC.0000000000000571.

2. Mid-trimester residual cervical length and the risk of preterm birth in pregnancies after abdominal radical trachelectomy: a retrospective analysis.
Kasuga Y, Miyakoshi K, Nishio H, Akiba Y, Otani T, Fukutake M, Ikenoue S, Ochiai D, Matsumoto T, Tanaka K, Minegishi K, Kuji N, Roberts R, Aoki D, Tanaka M.
BJOG. 2017 Oct;124(11):1729-1735. doi: 10.1111/1471-0528.14688. Epub 2017 May 22

左：筆頭著者・春日義史（現所属：川崎市立川崎病院産婦人科）、右：筆者

最終更新日：2018年3月1日
記事作成日：2018年3月1日

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慶應発サイエンス

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  • 新生児線状IgA水疱性皮膚症　～発生メカニズムの解明～
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  • さまざまな動物種から高品質のiPS細胞を作製することに成功
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  • 免疫の暴走を開始時に防ぐ仕組みを解明
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  • 血管とリンパ管の独立性が維持される仕組みを解明　久保田義顕（解剖学教室）
  • 潰瘍性大腸炎治療薬の青黛が肺高血圧症を起こすメカニズムを解明
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  • 新たな糖尿病治療薬の効果を現場で検証する～SGLT2阻害薬に関する多国籍共同解析～　香坂俊（循環器内科）
• 2020年
  • 心血管病のバイオマーカーと血漿アルブミンが究極の長寿と関連 ～スーパーセンチナリアンの生物学的特徴～
    新井康通、岡野栄之（百寿総合研究センター）
  • 新しいがんイメージングDIIFCO法の開発～がん微小環境を三次元レベルで解析可能に～
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  • 精神神経疾患の関連分子が神経細胞を正しく配置させるしくみを発見
    廣田ゆき、仲嶋一範（解剖学教室）
  • シェーグレン症候群の唾液腺における自己抗体産生
    竹下勝（リウマチ・膠原病内科）
  • 肺動脈の発生を染めて先天性心疾患の病態を探る
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  • 不安症患者さんに対してマインドフルネスの効果が示されました　二宮朗（精神・神経科）
  • 尿酸降下薬による腎保護メカニズムの解明
    ～質量分析イメージングによる腎代謝解析～
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  • 汗孔角化症の発症メカニズムを解明
    〜日本人の400人に1人が発症素因を持つことが明らかに〜　　久保亮治（皮膚科）
• 2019年
  • 心停止患者から提供された臓器を水素ガスによって移植可能な臓器へと蘇生させる新たな技術の開発に成功
    佐野元昭、小林英司（水素ガス治療開発センター）　
  • 肝臓の炎症を抑制する免疫細胞を発見～急性肝不全に対する新たな治療法の開発に期待～
    幸田裕造、中本伸宏、金井隆典（消化器内科）
  • 関節リウマチの病態に関わるT細胞の詳細解析
    竹下勝（リウマチ・膠原病内科）
  • 加齢に伴う神経新生の低下機構を解明
    ～老化による脳萎縮を部分的に防ぐことに成功～
    加瀬義高、岡野栄之（生理学）
  • 根気を生み出す脳内メカニズムの発見
    ～粘り強さは海馬とセロトニンが制御する～
    吉田慶多朗、田中謙二（精神・神経科）
  • ケトン体(β-ヒドロキシ酪酸)による腎保護作用のメカニズム
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  • 心電図からカテーテル治療の要否を判断するAIの開発
    後藤信一、佐野元昭（循環器内科）
  • 「豊かな環境」によるドライアイ予防・改善の可能性　佐野こころ（眼科学）
  • ヒト上皮幹細胞の新規培養技術の開発
    藤井正幸、佐藤俊朗
    （坂口光洋記念講座(オルガノイド医学)）
  • 新しい分子イメージング法による高血圧症の原因解明
    杉浦悠毅、西本紘嗣郎（医化学）
  • 脳梗塞における神経症状回復を促す新規免疫細胞の発見　伊藤美菜子、吉村昭彦(微生物学・免疫学)
  • 顕微鏡で観察するがん免疫の世界とその分類　紅林泰、坂元亨宇（病理学）
  • 記憶・学習のしくみを理解し、操作するための新しい技術
    掛川渉（生理学）
  • ヒト多能性幹細胞から高効率に骨格筋を分化させる方法
    秋山智彦、洪実（坂口光洋記念講座（システム医学））
• 2018年
  • 抗菌薬の隠された作用のメカニズムの解明～薬剤耐性対策につながる成果～
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  • iPS細胞技術を用いた筋萎縮性側索硬化症(ALS)の病態解析と創薬研究
    藤森康希、岡野栄之（生理学）
  • 10億個のヒトiPS細胞由来の心室筋細胞を一度に作製する方法の開発
    遠山周吾、藤田淳 (循環器内科)
  • 横紋筋融解症に続発する腎不全の新たなメカニズムの解明
    大久保光修、平橋淳一（総合診療教育センター）
  • iPS細胞を用いた胎児の形態異常の解明
    奥野博庸（生理学）
  • 紫光（バイオレットライト）の成人強度近視に対する近視進行抑制の可能性
    鳥居秀成、根岸一乃（眼科）
  • 口腔には腸管に定着すると免疫を活性化する細菌がいる
    本田賢也、新幸二（微生物学・免疫学）
  • 新しい遺伝子発現システムによる心筋細胞の誘導と心臓再生への応用
    梅井智彦、家田真樹（循環器内科）
  • 広汎性子宮頸部摘出術後妊娠における残存頸管長と早産リスクの関連は？
    宮越敬（産婦人科）
  • リン代謝を制御するものは老化を制御する
    宮本健史（整形外科）
  • DNAメチル化解析による脊髄移植後の腫瘍化の原因解明
    飯田剛（整形外科）
• 2017年
  • HDLコレステロールが低い日本人の冠動脈疾患死亡リスク
    平田 匠（百寿総合研究センター）
  • 細胞周期の異常はがんの進展にとって敵にも味方にもなる
    石澤丈（先端医科学研究所）
  • 脳梗塞後の炎症が収まる仕組みの解明と治療への応用
    七田 崇、吉村 昭彦（微生物学・免疫学）
  • 腹外側線条体の神経細胞が意欲の維持に関わる
    滝上紘之（生理学、精神・神経科）
  • 非小細胞肺がんで使用される分子標的薬の耐性化メカニズムの解明
    額賀重成（呼吸器内科）
  • 内耳性難聴に対するiPS創薬研究－新規病態の発見と治療薬の同定－
    藤岡 正人、細谷 誠（耳鼻咽喉科）　
  • 食べ過ぎが糖尿病や心血管疾患の発症を起こすメカニズムを解明
    白川公亮（循環器内科）
  • バルプロ酸への胎内曝露が胎児の大脳皮質形成を障害する
    藤村公乃（小児科）
  • 血液を作る幹細胞がストレスを受けて増殖する仕組みを発見
    雁金大樹（血液内科）
  • 間葉系幹細胞の免疫性線維化における役割
    小川葉子（眼科）、森川暁（歯科・口腔外科）
  • 肥満に伴う大腸マクロファージによる炎症が糖尿病発症につながる
    川野義長（腎臓・内分泌・代謝内科）
  • 眼球内の不要となった血管を退縮させる仕組み
    久保田義顕（機能形態学）
• 2016年
  • iPS細胞を高品質かつ高効率に作製する方法の開発
    國富晃（循環器内科）
  • MIRAGE症候群の発見
    鳴海 覚志、長谷川奉延（小児科）
  • 日本における認知症の社会的コスト
    佐渡充洋（精神・神経科）
  • 神経細胞の興奮の起こりやすさを制御する新しいメカニズムを解明
    松田恵子（生理学）
  • 新規筋萎縮性側索硬化症（ALS）モデルマウスの樹立に成功
    椎橋 元（神経内科）
  • 脳や脊髄の「ミエリン」をMRIで可視化する新技術
    中原 仁（神経内科）
  • 椎間板変性に対する新規治療薬の開発
    藤田順之（整形外科）
  • 乳酸アシドーシスの新規治療法の開発
    南嶋洋司（医化学）
  • 本来の位置にたどり着けない神経細胞が及ぼす脳への影響
    久保健一郎（解剖学）
  • 百寿者から探る健康長寿の秘訣
    新井康通（百寿総合研究センター）
  • iPS細胞から神経細胞を作り分ける新技術
    今泉研人（医学部5年）
  • 腸管免疫の恒常性における腸内細菌の役割
    柏木一公（微生物学・免疫学）
• 2015年
  • 高脂血症治療薬が急性腎障害を軽減するメカニズム
    吉田 理（血液浄化・透析センター）
  • 子宮の幹細胞と再生医学
    丸山哲夫（産科）
  • 生殖細胞のゲノムを守る小さなRNA分子
    齋藤 都暁（分子生物学）
  • 神経の働きを調節する新たなメカニズムを発見
    鈴木 将貴（解剖学）
  • 筋ジストロフィーに対する筋肉再生療法の開発
    湯浅慎介（循環器内科）
  • 閉経後骨粗鬆症を発症させる因子の同定に成功
    宮本健史（整形外科）
  • 筋萎縮性側策硬化症―新たな病態の解明―
    山川眞以（医学部5年）、伊東大介（神経内科）
  • 生体内ガス分子が介するがん細胞の代謝制御機構
    山本雄広（医化学）
  • 肥大型心筋症を悪化させる因子の同定に成功
    田中敦史（循環器内科）
• 2014年
  • がん間質を抑制するTIMP分子－新たながん治療戦略への期待－
    下田 将之（病理学）
  • ドライアイの病態解明をめざして―臨床と基礎研究をつなぐ―
    小川 葉子（眼科）
  • 長島型掌蹠角化症－疾患の発見から原因遺伝子の解明へ－
    久保 亮治（皮膚科）
  • 心電図から突然死のリスクを探る
    相澤 義泰（循環器内科）
  • 記憶・学習のメカニズムを分子レベルで明らかに―記憶・学習を操作できるか
    幸田 和久（生理学）
  • 脳梗塞を悪化させる炎症の仕組みを解明
    七田 崇（微生物学・免疫学）
  • 再生医学でヒトの細胞から毛をつくる
    大山 学（皮膚科）
• 2013年
  • 尿細管－糸球体連関：糖尿病性腎症の新しい発症メカニズムの解明
    長谷川一宏（腎臓・内分泌・代謝内科）
  • 神経幹細胞を作る
    赤松和土（生理学）
  • 難聴に対する、薬剤を用いた内耳有毛細胞の再生医療
    藤岡 正人（耳鼻咽喉科）
  • 脳・脊髄のガン（グリオブラストーマ）に対する新たな分子標的治療戦略
    岩波　明生（整形外科）
  • がん幹細胞におけるCD44vを介した治療抵抗性の獲得メカニズム
    永野　修（先端医科学研究所）
  • ヒトES・iPS細胞からつくった心筋細胞で心臓病を治すには？
    遠山周吾（循環器内科）
  • 造血幹細胞を老化から守る代謝制御メカニズム
    田久保 圭誉（発生・分子生物学）
  • 重症喘息に効く新しい薬を創る！　－オメガ3脂肪酸の抗炎症作用－
    宮田 純（呼吸器内科）
  • 血漿アミノ酸プロファイルを用いたIBDバイオマーカーの確立
    久松理一（消化器内科）
  • がん血管のみではたらく血管増殖メカニズム
    久保田義顕（総合医科学研究センター）
• 2012年
  • 骨は"ストレス"によって成熟する？
    堀内 圭輔（整形外科・総合医科学研究センター）
  • 毛の新たなる存在意義　－毛嚢は免疫スイッチ－
    永尾 圭介（皮膚科）
  • 心筋梗塞の傷跡をよくする白血球・悪くする白血球・調節する白血球
    安西 淳（循環器内科）
  • ビタミンEは骨を減らす？
    竹田 秀（腎臓・内分泌・代謝内科）