表在型消化管腫瘍に対する内視鏡的粘膜下層剥離術の進歩 ―内視鏡センター―
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）とは
内視鏡を用いて消化管（主に食道・胃・十二指腸・大腸）の腫瘍を切除する方法の一つです。内視鏡を用いて腫瘍を切除する方法は1960年代に開発され、以降様々な方法が考案されてきました。しかし、従来の方法には技術的な限界があり、根治が期待できるものは小型で切除しやすい病変に限られていました。しかし内視鏡機器の進歩や技術の向上により、1990年代末に大型病変や潰瘍を伴う病変でも完全切除が期待できる方法が開発され、内視鏡的粘膜下層剥離術（Endoscopic Submucosal Dissection：ESD）と名付けられました。このESDは、臓器を温存したまま病変の切除が可能であるため、外科手術と比較して、患者さんの肉体的・精神的負担が軽く、在院日数の大幅な短縮や医療費の削減につながる優れた治療法であるといえます。
ESDの対象となる病変
ESDで切除可能なものは、あくまでも消化管内の病変だけです。したがって、すでにほかの部位（リンパ節など）への転移があると考えられるがんは、ESDの対象とはなりません。リンパ節転移の可能性がほとんどないと考えられるがんの条件は、臓器によって異なりますが、粘膜内に留まる初期のがんや粘膜下層にわずかに浸潤したがんの一部が対象となります。現在、食道がんや胃がん、大腸がんでは一般保険診療としてESDが行われています。また十二指腸腫瘍に対するESDも保険診療としては認められていますが、術後の偶発症のリスクが高いことが知られるようになり、ごく限られた施設でのみ行われているのが現状です。
慶應義塾大学病院での内視鏡治療の特徴：最後の砦
内視鏡センターの治療の特徴として、非常に高度な治療技術を生かした、他院で治療困難な病変の治療を行っていることが挙げられます。
例えば、十二指腸においては、壁が非常に薄く切除自体に高度な内視鏡技術が必要であるうえに、膵液や胆汁などの消化液に暴露されることにより術後に出血や穿孔などの偶発症を起こすリスクが極めて高いため、一般の施設ではほとんどESDは行われていません。しかし、当部門では独自の工夫により安全性を確保しつつESDも含めて積極的に治療を行っており、極めて良好な成績をあげています（図1）。
図１．10cmを超える十二指腸腫瘍を切除し、完全縫縮した例
最近では十二指腸乳頭（消化液である胆汁、膵液の出口）に進展したような病変であっても乳頭を合併切除するような治療法（ESD including papilla：ESDIP）も行っています（図2）。このような症例においては切除後の周術期管理も極めて重要で、胆管膵管へのチューブ留置を行い偶発症の発生頻度の減少を報告しています。
図２．乳頭を巻き込んだ腫瘍を完全に切除した例
上記のような非常に高難易度な十二指腸の内視鏡治療を安全に実施できる当センターの体制は、従来治療を行っていたほかの臓器においても非常に高いレベルでの治療が可能であるといえます。例えば治療後の再発病変に対する治療、大型病変、困難な部位に存在する病変など、内視鏡治療であれば全て対応が可能で、紹介症例数も年々増加しています（図3）。
図３．ESD症例数年次推移
最後に
ESDをはじめとする内視鏡治療は身体への負担がより少ない（低侵襲）という意味で、理想的な治療法の一つであるといえます。我々は内視鏡を通じてこのような理想的な医療を患者さんに提供すべく、日々の診療・研究に携わっています。内視鏡治療に関するご相談は、ご予約のうえで外来を受診してください。
文責：内視鏡センター
執筆：加藤元彦
最終更新日：2024年1月5日
記事作成日：2024年1月5日
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