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脳梗塞予防に対する新しい心臓カテーテル治療　～経カテーテル的卵円孔開存閉鎖術～　―循環器内科－

はじめに

我が国における脳梗塞の患者数は年間20万人ともいわれ、医学的、社会的にも重要な疾患です。この脳梗塞の原因のひとつとして、心臓に存在する「卵円孔（らんえんこう）」という孔が開存していること（＝卵円孔開存）が原因で発症する脳梗塞を「奇異性脳塞栓症」と呼んでいます。奇異性脳塞栓症は、若年性脳梗塞の原因としても知られ、これまで薬物療法による予防治療が一般的でした。

海外では、複数の臨床試験の結果から、閉鎖栓デバイスを用いて卵円孔を閉鎖するカテーテル治療が行われていましたが、我が国では2019年12月より本治療の保険診療が開始となりました。今後は専用のデバイスによる治療が可能となるため、その恩恵を享受できる患者さんが多くなると期待されています。

卵円孔開存と脳梗塞

卵円孔は、胎生期に母体臍帯血を右心房から左心房に効率よく流入させるために必須の心内構造物です。通常、出生後に閉鎖すると考えられていましたが、スリット状の構造が残存することがあり、このような状態を卵円孔開存（patent foramen ovale: PFO）と呼びます（図１）。一般健常人の約20～25％の方にこのPFOが存在すると報告されています。通常は症状がなく医学的に問題となることはありませんが、まれにこのPFOが脳梗塞や一過性脳虚血発作の原因となることが知られています。

図1. 卵円孔開存
（出典： https://my.clevelandclinic.org/health/diseases）

脳梗塞は、アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、心原性脳塞栓の3大病型に分類されますが、その他、原因不明の脳梗塞（＝潜因性脳梗塞：Cryptogenic stroke）が全体の約25％を占めているとされています（図２）。そして、この潜因性脳梗塞の40～50％の患者さんにPFOの存在が認められるとする報告があります（文献１）。

図2.

したがって、足などの静脈にできた静脈血栓がPFOを介して右心房から左心房に通過し、血栓が脳に到達すれば脳梗塞を発症します。このような脳梗塞を「奇異性脳塞栓症」と呼んでいます。ただし、このPFOが脳梗塞の原因なのか、偶発的に合併しているものなのかの判断は慎重に行う必要があります。

卵円孔開存の診断

PFOの形態評価、および右左短絡の検出には、生理食塩水を攪拌したマイクロバブルを用いたコントラスト経食道心エコー検査（図３A）、および経胸壁心エコー検査が行われます。静脈に投与したマイクロバブルが右心房から左心房に通過することが確認できれば、PFOの確定診断になります（図３B）。いずれも外来で施行可能な検査です。また、施設によっては経頭蓋ドプラーエコー（transcranial doppler ultrasonography: TCD）という検査によって右左短絡のスクリーニングを行うこともあります。

図３A　　　　　　　　　　　　　　　　　図３B

経カテーテル的卵円孔開存閉鎖術の適応

この治療の目的は、PFOを閉鎖することによって、右心房と左心房の交通を閉鎖し、脳梗塞や全身の血栓塞栓症の再発予防を期待するものです。PFOが原因で脳梗塞を発症した可能性のある患者さんでは、脳梗塞の再発予防するために，血液をさらさらにする薬（アスピリン、ワルファリン、新規抗凝固薬など）を使って血栓が作られることを予防する治療が広く行われていました。一般にこの薬物治療は有効ですが，薬を長期間（一生涯）服用する必要があります。また、予期せぬ出血合併症のリスクもあります。2017年にPFOをカテーテル治療で閉鎖することで、内服薬単独による治療よりも脳梗塞の再発の予防効果が高いことがRESPECT（文献２）、REDUCE（文献３）、CLOSE（文献４）という３つ臨床試験で証明されました。

日本では、日本脳卒中学会、日本循環器学会、日本心血管インターベンション治療学会の3学会合同で作成した「潜因性脳梗塞に対する経皮的卵円孔開存閉鎖術の手引き」に準じて、本治療の適応を検討しています。
主な適応は下記の通りです。

卵円孔開存の関与があり得る潜因性脳梗塞の診断基準に合致した方
適切に施行された抗血栓療法中に上記潜因性脳梗塞を発症した方
原則として、60 歳未満の方
（女性の場合）妊娠していない、かつ 1 年以内の妊娠を希望しない方

カテーテル治療の実際

基本的には局所麻酔（ごくまれに全身麻酔）で施行可能な治療です。右の大腿静脈（太ももの付け根の静脈）からカテーテルを挿入します（図４A）。治療に用いる閉鎖栓は金属製の細いワイヤーをメッシュ状に編み込んだ傘のような構造になっています（図４B）。素材は、ニッケル・チタン合金（ニチノール）で、形状記憶合金・超弾性合金と呼ばれる金属で、冠動脈ステント・血管フィルターをはじめ様々な医療機器の材料として採用されています。現在日本では、下記の閉鎖栓（Amplatzer® PFO Occluder）が使用できます。治療は血管造影室にて、X線装置、および心腔内エコー、ときに心エコー装置（経食道心エコー装置など）を用いて行います。適切な大きさの閉鎖栓を選択し、心房中隔を挟み込む様に留置して卵円孔を閉鎖します（図４C）。閉鎖栓の位置をX線装置、エコー装置などで慎重に確認し、位置が適切であると判断されたら閉鎖栓をケーブルから取り外し終了となります。使用した閉鎖栓は、そのまま心臓の内部に留置されます。治療にかかる時間は患者さんの状態によって異なりますが、通常は1時間前後です。治療後は一定時間ベッドの上で安静にしていただいた後、翌日から歩くことが可能です。入院中に血液検査、胸部レントゲン検査、心電図検査、心エコー検査を行います。経過が順調であれば2日後には退院できます（基本的には3泊4日の予定です）。退院後は定期的に外来でその後の様子を拝見いたします。

図４A.

図４B. Amplatzer® PFO Occluder（閉鎖栓）

図４C. Amplatzer® PFO Occluderの留置手順
（図4A～Cの出典：Abbott社のWebサイトより許可を得て転載)

慶應義塾大学病院の治療の特色

この治療の施行にあたっては、カテーテル治療専門医、脳卒中専門医、不整脈専門医、心臓血管外科専門医、心エコー専門医やコメディカルスタッフからなる「Brain-Heart Team（ブレインハートチーム）」を形成し、各専門家たちで個々の患者さんに応じた治療選択や効果、安全性などを十分議論しています。当院は日本の中心となる大学病院であり、先進的な治療や各診療科の十分な体制を備えており、様々な患者さんに対して集学的アプローチを行った医療を提供できることが強みです。

当院では、本治療と非常に近い治療法である経カテーテル的心房中隔欠損閉鎖術をすでに350例以上経験しており、本治療でも同様に安全かつ効果的な診療を提供することができます。

参考文献

Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke.
Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M, Drobinski G, Thomas D, Grosgogeat Y.
N Engl J Med. 1988 May 5;318(18):1148-52.

Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke.
Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, Smalling RW, MacDonald LA, Marks DS, Tirschwell DL; RESPECT Investigators.
N Engl J Med. 2017 Sep 14;377(11):1022-1032. doi: 10.1056/NEJMoa1610057.

Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke.
Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, Andersen G, Iversen HK, Nielsen-Kudsk JE, Settergren M, Sjöstrand C, Roine RO, Hildick-Smith D, Spence JD, Thomassen L; Gore REDUCE Clinical Study Investigators.
N Engl J Med. 2017 Sep 14;377(11):1033-1042. doi: 10.1056/NEJMoa1707404.

Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke.
Mas J-L, Derumeaux G, Guillon B, et al.
N Engl J Med. 2017 Sep 14;377(11):1011-1021. doi: 10.1056/NEJMoa1705915.

ブレインハートチームのスタッフ

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