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強直性脊椎炎 (ankylosing spondylitis: AS)

きょうちょくせいせきついえん

概要

強直性脊椎炎は、とくに背骨および骨盤を中心に全身の腱や靱帯に原因不明の炎症が起こり、長い年月の中で「強直」して運動制限が生じる病気です。脊椎関節炎(spondyloarthritis: SpA)という疾患群のひとつに分類されます(図1)。初期には背骨や骨盤の関節に付着する腱・靭帯が炎症を起こしますが、進行するとその腱・靭帯に石灰が沈着して骨のように硬くなり、背骨が曲がらなくなってしまいます。

図1.脊椎関節炎(SpA)の概念

図1.脊椎関節炎(SpA)の概念

欧米では10万人当たり100~200人程度の患者さんがいると言われていますが、日本では少なく、10万人当たり6~40人程度と考えられています。この病気は若い男性に多く(男女比8:1程度)、9割の患者さんは40歳までに発症します。

国や各都道府県は原因がわかっていないいくつかの疾患を難病に指定し、医療費の補助を行っています。強直性脊椎炎は東京都が指定する対象疾患となっています。

症状

最もよく見られる初期症状はうなじや背中、腰、あるいは骨盤のこわばりや痛みです。さらに、肩や股関節の痛みも1/3程度の頻度でみられます。他にも、胸骨と肋骨・鎖骨の接合部、脊椎棘突起(体表から触れる背骨のでっぱった部分)、腸骨稜(腰に自分の手を当てた時に親指が触れる臍の横の部分)、大腿骨大転子(大腿骨の上のほうにある一番外側にでっぱった部分)、かかと、足底筋膜などの痛みが初期にあることもあります。

夜間や朝方などに安静にしていると痛みは強くなり、運動することで良くなるという特徴的な症状が3ヶ月以上続きます。一時的に痛みが消失もしくは改善することもありますが、徐々に痛みの場所が増え、頻度が増え、また症状のない時間が短くなっていき、最後は常に症状が出ているようになります。重症では背骨が石灰の沈着した靭帯で固まって曲がらなくなり、腰を曲げたり振り返ったりする動作ができなくなったり、肺活量が減ってしまうこともあります。長期の炎症により骨密度が低下して脊椎の骨折の頻度が高くなります。
時に、手足の指の関節の痛み、アキレス腱周囲の痛みなどの症状を呈することもあります。

また、3割前後の患者さんに、黒目の部分である虹彩やその裏側にある毛様体に急な炎症(急性虹彩毛様体炎)を伴うことがあります。この眼の症状は強直性脊椎炎の病勢とは無関係に出ると言われています。さらに、頻度は少ないですが、大動脈弁閉鎖不全症、アミロイドーシス、肺線維症、尿路結石なども合併することもあります。

診断

改訂ニューヨーク診断基準を用いて診断します(表1)。東京都による難病助成基準もこの基準に則したものになっています(表2)。具体的には、診察によって前屈や側屈をした時の背骨の曲がりにくさを調べたり、大きく深呼吸をした時に胸囲がちゃんとふくらむかを調べたりします。検査としては、X線検査が診断には必要です。
この診断基準には含まれていませんが、血液検査では背骨や骨盤の周囲の炎症を反映して、赤沈やCRPといった炎症反応の値や、マトリックスメタロプロテイナーゼ(MMP)-3が上昇していることが多いです。また、運動関節リウマチやその他の膠原病で見つかるような、リウマトイド因子、抗核抗体などの免疫の異常を示唆する検査は陰性であることが多いことも、この病気の特徴の一つです。

さらに、強直性脊椎炎では、多くの患者さんがHLA-B27という遺伝子を持っていることも分かっており、これは血液検査で調べることができます。保険で認められていない検査ですが、強直性脊椎炎を強く疑う場合には調べることもあります。ただし、HLA-B27は人種・地域によってその陽性率が異なり(緯度の高いところで高率である傾向があります)、欧米やカナダの先住民族などでは一般人口の約10~50%で陽性ですが、中国や韓国では5%程度、さらに日本では0.3~0.5%程度と言われています。このため、強直脊椎炎の患者さんでのHLA-B27の陽性率も人種・地域によって異なり、白人の患者さんでは90%が陽性である一方、国内では調査の地域によってかなり差があり0.4~83%程度で陽性と言われています。さらに、我が国ではHLA-B27以外に、HLA-B39、B51、B52、B61、B62の陽性率が一般人口に比べて患者さんにおいて有意に高いと言われています。

表1. 改訂ニューヨーク診断基準 (1984年)

I. 臨床症状

  1. 腰背部の疼痛、こわばり(3か月以上持続)、運動により改善し、安静により軽快しない
  2. 腰椎の可動域制限(前後屈および側屈)
  3. 胸郭の拡張制限

II. 仙腸関節のX線所見

両側2度以上、または片側3度以上の仙腸関節炎所見

  • 0度  正常
  • 1度  疑い(骨縁の不鮮明化)
  • 2度  軽度(小さな限局性の骨びらん、硬化。関節裂隙は正常)
  • 3度  明らかな変化(骨びらん・硬化の進展と関節裂隙の拡大、狭小化または部分的な強直)
  • 4度  関節裂隙全体の強直

III. 診断基準

  1. 確実例  臨床症状のうちの1項目以上 + X線所見
  2. 疑い例  a)臨床症状3項目
         b)臨床症状なし + X線所見

表2. 東京都の難病認定基準

  • 確実例: 1.の主要症状(a)(b)(c)のうち1項目以上陽性及び2.の仙腸関節X線像で両側仙腸関節炎2度以上のもの
  • 疑い例: HLA-B27陽性でかつ、2.の仙腸関節X線像で両側仙腸関節炎2度以上、又は片側3度以上のもの
  1. 主要症状
    1. 腰痛(3か月以上、運動で軽快し、安静による効果なし)
    2. 腰椎の可動制限(前屈測定:後腸骨棘の高さで、垂直に測定した10cmの間隔が前屈で伸延した長さが5cm以下。側屈測定:腋窩正中線状上で、任意に引かれた20cmの線が側屈で伸延した長さが5cm以下)
    3. 胸郭拡張の低下(胸郭拡張測定検査:第4肋間の高さで最大吸気時の胸囲と最大呼気時の胸囲の差が2.5cm以下)
  2. 仙腸関節X線像
    • 0度:正常
    • 1度:疑い
    • 2度:軽度(小さな限局性の侵食像や硬化像)
    • 3度:中等度(侵食像や硬化像の拡大、関節裂隙狭小)
    • 4度:強直

<鑑別除外診断>
 Reiter症候群、乾癬性関節炎、腸疾患合併関節炎、反応性関節炎等


X線検査では、背骨や骨盤の関節の隙間が狭くなっている所見や、靭帯が石灰化している所見がみられます。炎症が進行すると、背骨が全部くっついて竹の節のようにつながってしまう事もあります(図2)。ただし、病気の初期にはX線写真では異常がみられないことも多く、他の病気との区別がつきにくいため、MRIの検査を行うこともあります。

図2.強直性脊椎炎と正常人のX線写真

図2.強直性脊椎炎と正常人のX線写真

このように病気の早い段階では、骨の強直に伴う症状やX線での変化はみられないことが多く、改訂ニューヨーク基準を満たさないことがよくあります。そのため、強直性脊椎炎を含む脊椎関節炎としての診断(分類)基準として、2009年に脊椎病変を持つ「体軸性脊椎関節炎(axial SpA)」の分類基準(図3)が、2011年に末梢病変を持つ「末梢性脊椎関節炎(peripheral SpA)」分類基準案(図4)がそれぞれ発表されました。

図3.脊椎病変を持つ「体軸性脊椎関節炎(axial SpA)」の分類基準 (2009年)
(感度82.9%、特異度84.4%。画像所見のみ陽性では感度66.2%、特異度97.3%)
※MRIでの活動性所見とは、脂肪抑制T2強調turbo spin-echo法もしくはSTIR(short tau inversion recovery)法での骨髄浮腫/骨炎を示しており、慢性変化である骨びらんや脂肪変性は含まれません。

図4.末梢病変を持つ「末梢性脊椎関節炎(peripheral SpA)」の分類基準(2011年)

治療

現時点ではこの病気を完全に治す治療法は確立されていません。しかし、病状や障害を良い状態に導くことが徐々に可能となってきています。治療にはリハビリテーション、薬物治療、手術、装具による補助などがあります。特にリハビリテーションは大切であり、毎日スポーツや体操を積極的に行い、生活の中でいかに変形を防ぎ、体の柔軟性を維持するのかが大事になってきます。薬物療法やその他の治療は、痛みやこわばりを緩和し、日常生活や仕事をしやすくする手助けとなります。

薬物治療としては、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDsとも呼ばれます)が中心であり、脊椎の骨化抑制作用も報告されています。病気の活動性は10年程度持続するといわれており、脊椎の関節炎の進行、変形を防ぐ目的で、必要に応じてさらに治療を強化していきます。サラゾスルファピリジン(商品名:アザルフィジン®)などの内服薬が有効といわれており、さらに内服薬で効果が不十分な場合には、ステロイドの関節などへの局所注射、さらには点滴や皮下注射剤である生物学的製剤を使用することもあります。生物学的製剤の中では、現在ではTNF阻害薬であるインフリキシマブ(商品名:レミケード®)とアダリムマブ(商品名:ヒュミラ®)が保険で使用可能です。

インフリキシマブの効果については、プラセボ(偽薬)と比較したASSERT試験で、投与後24週後に活動性の指標であるASAS20%改善率(日常生活を送る上での身体機能,脊椎の痛み,朝のこわばりの持続時間や強さ,患者さんの全般評価の項目で20%改善した率)が、インフリキシマブ投与群61.2%、プラセボ群19.2%と報告されています。

また、アダリムマブでは、プラセボと比較したATRAS試験で、12週後のASAS20% 改善率がアダリムマブ投与群で58.2%、プラセボ群が20.6%と報告されています。

さらに海外では、日本で使われるこの2つの製剤TNF阻害薬に加えて、エタネルセプト(商品名:エンブレル®)、ゴリムマブ(商品名:シンポニー®)、セルトリズマブペゴル(商品名:シムジア®)も使用されています。他のサイトカインを標的とした治療薬としてはインターロイキン(IL)-17阻害薬であるセクキヌマブ(商品名:コセンティクス®)がプラセボと比較したMEASURE試験で、16週後のASAS20%改善率がセクキヌマブ群で61%、プラセボ群で29%と報告されています。また、IL-12/IL-23を標的にしたウステキヌマブ(商品名:ステラーラ®)もシングルアーム試験(対照群を設定せず治験薬のみで行われる試験)であるTOPAS試験において24週時点のASAS40%改善率が65%と報告されており、今後治療の選択肢の一つになることが期待されます。

一方で、関節の変形がすでに起こってしまった場合には薬物治療でもとに戻すのは困難と考えられており、股関節などに著しい疼痛がある場合や、関節が固まって動きが大変不自由な場合には、整形外科と連携して手術を行うこともあります。

生活上の注意

強直性脊椎炎の症状や経過は、患者さんごとに大きく異なります。また、長く向き合わなければならない病気だからこそ病気のことを正しく理解して生活習慣に気をつける一方で、不安を抱えこまず病気や治療など心配事を主治医の先生とよく相談することが大切です。

日常生活ではリハビリテーションが大切です。長時間同じ姿勢をとらないこと、前屈みにならないこと、急な動きを避けること、体をあまり冷やさないようにすることなど、姿勢や動きに気をつけることが大切です。また、喫煙は薬剤による治療反応性を乏しくすることことが報告されていることから、喫煙している場合には禁煙を行うことも重要になります。
薬物療法では免疫を抑制する薬を使用する場合があり、その際には感染症が問題となります。うがいや手洗いなど感染に対する対策を心掛けると共に、発熱や咳の悪化を認めたら、速やかに主治医に相談しましょう。

慶應義塾大学病院での取り組み

当院では約30名の患者さんが通院しており、進行した方、重症の方を中心に積極的に生物学的製剤の導入を試みています。また、手術に関して整形外科と、リハビリテーションに関してはリハビリテーション科とも連携し包括的な診療を行っています。

さらに詳しく知りたい方へ

文責: リウマチ・膠原病内科外部リンク
最終更新日:2017年2月23日

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