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頭頸部がん

とうけいぶがん

1.頭頸部癌の概要

 頭頸部癌とは、頭頸部領域に発生する悪性腫瘍の総称です。ここでいう頭頸部とは、頭蓋底(ずがいてい)から鎖骨上までの範囲に相当し、鼻副鼻腔・口腔・咽頭・喉頭・唾液腺・甲状腺・聴器など様々な部位が含まれます(図1)。

図1

図1:頭頸部癌の発生部位

 癌全体に占める頭頸部癌の比率は5%未満ですが、その種類は多彩で次のように分類されます。

鼻副鼻腔

鼻腔癌、上顎洞癌、篩骨洞癌、前頭洞癌、蝶形洞癌

口腔

舌癌、口腔底癌、歯肉癌、頬粘膜癌、硬口蓋癌など

上咽頭

上咽頭癌

中咽頭

軟口蓋癌、舌根癌、扁桃癌、後壁癌など

下咽頭

梨状陥凹癌、輪状後部癌、後壁癌

喉頭

声門癌、声門上癌、声門下癌

唾液腺

耳下腺癌、顎下腺癌、舌下腺癌、小唾液腺癌

頸部

甲状腺癌、原発不明癌など

聴器

外耳癌、中耳癌など


 発生部位により癌の性質も異なりますが、組織型では扁平上皮癌(へんぺいじょうひがん)が大半を占めます(唾液腺・甲状腺を除く)。その中でも口腔癌、中下咽頭癌、喉頭癌は過度の喫煙と飲酒が主な発癌要因であることから、同じ頭頸部および食道、肺における二次癌や重複癌(ちょうふくがん)の危険性が高いことも特徴です。中高年の男性に好発することから、その罹患率は人口の高齢化に伴い増加傾向にあります。

頭頸部領域の解剖学的特徴として、
 1)発声・構音・咀嚼・嚥下・呼吸などの機能に関与している
 2)嗅覚、味覚、視覚、聴覚などの感覚器を含む
 3)重要器官が密接しており組織に余裕がなく、かつ体表露出部位である
という性質があります。従って治療に際し最も重要な癌を完全に治すことと同時に、QOL(生活の質)を保つための機能と形態の温存にも配慮が求められます。この難しい課題と取り組むために、手術・放射線・化学療法を適切に組み合わせる集学的治療を推進しています。

2.症状

 粘膜表面に生じる癌は肉眼的にはびらん、潰瘍や腫瘤を形成します。早期には粘膜の炎症との区別が困難なこともありますが、癌では必ずしも痛みを伴わない点が異なります。一方、炎症所見であっても難治性である場合は癌の可能性があります。ただし実際には肉眼で見える範囲は口腔、鼻腔、中咽頭の一部に限られており、早期では一部を除いて無症状に進行することが大半です。唾液腺や甲状腺の腫瘍およびリンパ節転移巣は皮膚の下のしこりとして認められます。以下に各部位ごとの代表的症状を挙げますが、いずれも癌だけに認められる症状ではありません。

  • 鼻副鼻腔癌:反復性鼻出血、鼻閉、顔面腫脹、眼球運動障害など
  • 口腔癌:粘膜びらん、潰瘍、腫瘤、咀嚼困難、嚥下困難など
  • 上咽頭癌:耳閉感、難聴、複視、頸部腫瘤(リンパ節転移による)など
  • 中咽頭癌:咽頭違和感・異物感、粘膜びらん、潰瘍、頸部腫瘤、嚥下困難など
  • 下咽頭癌:咽頭違和感・異物感、嗄声、頸部腫瘤、嚥下困難など
  • 喉頭癌:嗄声、咽頭異物感、呼吸困難など
  • 唾液腺癌:頸部腫瘤、疼痛、顔面神経麻痺など
  • 甲状腺癌:前頸部腫瘤、嗄声など
  • 原発不明癌:頸部腫瘤
  • 聴器癌:外耳びらん、耳漏、耳痛、耳閉感、聴力低下など

3.診断と治療

 原発部位、組織型および病期により治療法も異なります。まず原発巣の病理診断(組織診断ないし細胞診)と種々の画像診断による病期の評価を行います。病期は原発巣の進行度、頸部リンパ節転移、遠隔転移の3項目により決定されます。診断の基本は診察と鼻咽腔や咽喉頭の内視鏡検査です。可能であれば一部組織をとる生検や針を刺して細胞をとる穿刺吸引細胞診を行います。画像診断としては超音波,CT, MRI、アイソトープ検査に加えてPET-CTを行うこともあります。食道・胃の重複癌を調べるために上部消化管内視鏡(胃カメラ)を行うこともあります。

 当科では病期のみならず年齢や全身状態、合併症に加え、社会的立場や家族の支援の有無なども含めて総合的に治療方針を検討し相談させていただいています。

 以下に代表的な頭頸部癌について説明します。

(1)鼻副鼻腔癌

 大半は上顎癌(じょうがくがん)で、他に篩骨洞癌、前頭洞癌、蝶形洞癌、鼻腔癌があります。慢性副鼻腔炎(蓄膿症)が少なくなって、上顎癌も近年減少傾向にあります。早期には症状が現れにくいため、診断時は大半が進行癌です。最も有効な治療法の一つは上顎全摘をはじめとする拡大手術で、摘出した後は遊離筋皮弁という方法で再建し、美容と噛む機能を保存するようにします。頸部リンパ節転移に対しては頸部郭清術を行います。癌の進み具合に応じて術後に放射線・化学療法を検討します。一方、当初から手術・放射線・化学療法を計画的に組み合わせた三者併用療法により機能と形態の温存を図る方針も選択可能です。

(2)口腔癌

 口腔はさらに(1)舌、(2)口腔底、(3)上歯肉、(4)下歯肉、(5)頬粘膜、(6)硬口蓋に分類されますが、70%以上が舌癌と口腔底癌です。前癌病変として、粘膜の白斑症・紅斑症が先行することがあります。

 治療は手術が基本です。舌癌の場合、原発巣が早期であればレーザーなどによる舌部分切除術を行い、必要に応じて頸部郭清術を行います。原発巣が大きくなると、舌を半分以上切除する拡大切除手術が基本となり、手術後の食物を噛んだり(咀嚼)飲み込んだり(嚥下)する働きの障害を最小限にするために再建術を行います。頸部リンパ節転移に対しては頸部郭清術を施行します。機能の早期回復のために術後に咀嚼・嚥下のリハビリテーションを行います。必要に応じて術後放射線・化学療法を加えることもあります。

(3)上咽頭癌

 上咽頭とは咽頭の最上部、鼻腔の後方で、ここにできる癌が上咽頭癌です。好発年齢は40~60歳ですが30歳以下の若年層にもみられます。発癌にはEBウイルスの感染が関与しています。日本や欧米では比較的少ないのに対し、中国東南部が多発地域として知られています。組織型は未分化癌または低分化扁平上皮癌が多く、早期にリンパ節および遠隔転移をおこしやすいのも特徴です。

 上咽頭は解剖学的に手術が困難な部位で、他の癌に比べて放射線や化学療法が効きやすいことから、病期に関わらず基本的に放射線治療が行われ、進行癌には化学療法を併用します。放射線治療後に残存した頸部リンパ節転移に対しては手術として頸部郭清術も行われます。潜在的な遠隔転移に対してはさらに化学療法が追加されます。

(4)中咽頭癌

 中咽頭とは上咽頭の下で、下方は喉頭蓋谷まで、口腔よりも後ろの部位に相当します。中咽頭癌は上壁型(軟口蓋下面・口蓋垂)、前壁型(舌根部・喉頭蓋谷)、側壁型(口蓋扁桃・口蓋弓)、後壁型に分類されます。喫煙や飲酒が発癌因子と考えられており、下咽頭や食道に重複癌の頻度が高い特徴があります。一方非喫煙者・非飲酒者に発症する中咽頭癌はヒトパピローマウィルス(Human Papilloma Virus: HPV)(図2:電顕写真)感染由来であることが解明され,近年国内でも増加傾向にあります。子宮頸癌の原因と共通で、特にHPVの16型と18型が高リスク型です。非喫煙者でHPV陽性の中咽頭癌は放射線および化学療法に対する感受性が高いと考えられています。

図2

図2:ヒトパピローマウィルス(HPV)の電顕像

 中咽頭癌の治療方針にはその発生部位も考慮されます。口蓋弓や軟口蓋には高分化型扁平上皮癌が多く、放射線・化学療法が効きにくいため、早期から手術療法を優先的に考えます。一方、口蓋扁桃や舌根には低分化型扁平上皮癌が多く、早期にリンパ節転移をおこしやすい特徴がありますが、放射線が比較的効きやすいため、放射線療法による治癒が期待出来ます。放射線療法では急性期の咽頭粘膜の炎症が避けられず、治療後も唾液や咽頭粘液が少なくなり、のどの乾燥症状が残りますが、その影響を軽くするための様々な工夫を行っています。進行癌ではやはり手術が必要となりますが、術後の嚥下や構音機能の低下を最小限にするための再建術・誤嚥防止術を同時に行っています。機能の早期回復のために術後にリハビリテーションを行います。必要に応じて術後に放射線・化学療法を加えることもあります。

(5)下咽頭癌

 下咽頭とは、喉頭蓋谷より下方で輪状軟骨下縁の高さまでの範囲に相当し、前方に喉頭が位置し、下方に食道が続きます。下咽頭癌は梨状陥凹型、後壁型、輪状後部型に分類されます。中咽頭癌と同様に、過度の喫煙や飲酒が発癌因子と考えられており、中咽頭や食道に重複癌の頻度が高いことが特徴です。頸部リンパ節転移をきたしやすい一方、原発巣は大きくならないと症状が出てこないために早期診断率が低く、診断時は80%近くがすでに進行癌です。さらに遠隔転移の頻度も比較的高く、生活習慣病の合併率も高く他因死も多いことから、治療成績は頭頸部癌の中で最も不良です。早期診断のためには、経鼻内視鏡観察の際に患者さんにValsalva負荷をかける(最大吸気の後、咽頭圧を上げてのどの中を膨らませるように息ごらえをしてもらう)お願いをしています(図3:下咽頭の観察範囲が拡張されます)。近年は診断機器の性能向上と二次癌スクリーニングの認識の普及により、徐々に早期診断率が向上しつつあります(図4)。

図3

図3:経鼻内視鏡による下咽頭粘膜観察(Valsalva負荷法)

図4

図4:下咽頭表在癌の内視鏡所見

 治療は根治性が第一ですが、可能な範囲で嚥下・発声機能にも配慮が望まれます。早期の場合は従来一般的には放射線治療が選択されています。一方手術治療として咽頭外切開による喉頭温存下咽頭部分切除の選択肢もあります。近年はより低侵襲な術式として、経口的切除術も普及しています(図5:拡張式喉頭鏡+硬性内視鏡による直達的経口手術)。局所進行癌に対しては拡大切除+再建手術または同時化学放射線療法が選択されます。手術では喉頭と下咽頭頸部食道の全摘が一般的で、遊離空腸による再建を行います。最も根治性の高い術式であり、音声機能を喪失しますが改めて代用音声を獲得することは可能です。一方、喉頭温存が可能な場合は喉頭下咽頭部分切除を行い、術後は嚥下のリハビリテーションを行います。頸部リンパ節転移に対しては頸部郭清術を行います。必要に応じて術後に放射線・化学療法を加えることもあります。喉頭温存を目指したもう一つの治療が同時化学放射線療法で、切除不能例でも適用可能です。なお、いずれの治療においてもその前後に化学療法を施行することがあります。

図5

図5:拡張式喉頭鏡+硬性内視鏡による直達的経口手術(概観)

(6)喉頭癌

 声帯に生じる声門癌(60%以上)、声帯よりも上に生じる声門上癌(30~35%)、声帯の下に生じる声門下癌(5%以下)に分類されます。声帯癌は過度の喫煙が、声門上癌はそれに加えて飲酒が原因と考えられています。声門癌は初期より嗄声(かすれ声)が出現するため早期発見が多いのに対し、声門上癌や声門下癌は自覚症状が少なく、進行してから発見される傾向があります。

 治療は癌を治すことと同時に音声機能、つまり声を保存することも考えて選択します。早期では放射線療法または経口的レーザー手術など声帯を残す治療を行います。声門上癌に対しては上述の経口的切除術を選択することも可能です。進行癌では根治手術もしくは化学放射線療法が選択されます。化学放射線療法は声帯を残すことを優先した治療法です。根治手術には喉頭部分切除術と喉頭全摘術があり、頸部リンパ節転移に対しては頸部郭清術も行います。喉頭部分切除術には喉頭垂直半切術、声門上水平半切術、喉頭亜全摘術などがあり、音声機能や鼻で呼吸する機能の温存が可能ですが、術後の誤嚥克服のためのリハビリテーションが必要です。喉頭全摘術は最も根治性の高い術式で、術後の誤嚥の心配もありません。音声機能が犠牲になりますが、術後にエレクトロラリンクス(電気喉頭)、食道発声、気管食道シャントチューブなどによる代用音声獲得が可能です。これらの術後に必要に応じて放射線・化学療法を加えることもあります。

(7)甲状腺癌

 甲状腺は甲状腺ホルモンを産生する内分泌器官で、甲状腺癌は乳頭癌(にゅうとうがん)、濾胞癌(ろほうがん)、低分化癌、髄様癌(ずいようがん)、未分化癌の5種類に分類されています。最も頻度が高いのが乳頭癌で80~90%を占め、次いで濾胞癌が10%前後を占めます。いずれも40~60歳の女性に好発し、成長が緩やかでおとなしい性質のものが多く、予後は10年生存率でも90%以上と良好です。ただし乳頭癌でも10%弱は局所浸潤や遠隔転移を来すことが知られています。低分化癌は前2者に比べ進行が早く、悪性度も少し高い(未分化癌よりは低い)と位置づけられています。髄様癌はカルシトニンというカルシウム代謝に関わるホルモンを分泌する甲状腺傍濾胞細胞(C細胞)から生じる癌です。約半数が遺伝性で、同時に他の内分泌腫瘍(褐色細胞腫や副甲状腺過形成など)を合併することがあります。血中のカルシトニンやCEAが腫瘍マーカーとして役立ちます。未分化癌は極めて悪性度が高い癌で、転移を含めて著しく進行が早く、治療は姑息的に終わることが大半で、治療成績は1年生存率でも0~数%と極めて不良です。

 治療は未分化癌を除いて手術が基本で、最も確実な方法です。進行度に応じて葉峡部切除か甲状腺全摘を選択します。頸部リンパ節転移に対しては頸部郭清術を行います。遠隔転移をきたした分化癌では甲状腺全摘後にアイソトープ治療(放射線ヨード内服)を行います。なお、現在までのところ甲状腺癌に対して有効性が確立された化学療法はありません。

(8)放射線療法

早期の喉頭がんや中咽頭・下咽頭がんに対する放射線治療は、手術と同等の効果があり、声を出す機能を温存することができます。上咽頭がんは、解剖学的に手術が難しく、放射線治療が第一に行われ、必要に応じて化学療法を併用します。また、進行した頭頸部がんで、手術ができない場合にも放射線治療を行います。同時に化学療法と組み合わせることもあります。がんの種類や広がりによって異なりますが、治療期間は6~7週程度です。

図

慶應義塾大学病院での取り組み

  • 頭頸部癌の治療には手術、放射線治療、化学療法を組み合わせる集学的治療が求められます。当科では専門的な知識と豊富な経験に基づいて各治療方法の長所と短所を丁寧に説明したうえで、個々の患者さんに最適と考えられる治療法を選択するようにしています。
  • 頭頸部癌診療における高度な集学的チーム医療を推進すべく、放射線科・形成外科・脳神経外科・消化器外科・消化器内科・脊椎外科・歯科口腔外科・血管外科・麻酔科・緩和ケア科・リハビリテーション科など各専門科との間で綿密な診療連携を築いています。

詳細はこちらも御参照ください
慶應義塾大学医学部耳鼻咽喉科学教室HP頭頸部腫瘍外来・頭頸部術後外来外部リンク

文責:耳鼻咽喉科外部リンク放射線治療科外部リンク
最終更新日:2014年1月24日

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