心タンポナーデ
概要
心臓は、全身へ血液を送り出すポンプとしての働きを担っていますが、通常は心膜（しんまく）という2枚の薄い膜に包まれています。この2枚の膜の間のスペースは、「心のう」または「心膜腔（しんまくくう）」と呼ばれ、その中は「心のう液」と呼ばれる約10~20cc程度の液体で満たされています。心のう液には、心臓が摩擦なくスムーズに収縮と拡張を繰り返すことができるように「潤滑油」としての役割があります。ほかにも心のう液で包まれていることで、心臓を外部からの衝撃から守り、周囲のウイルスや細菌などの病原菌が直接心筋に悪影響をもたらすことを防いでいます。
心タンポナーデとは、何らかの原因で心のう液が大量に、あるいは急速に増加して貯留してしまったために、心のう内圧が上昇し、心臓が十分に拡張することができない状態、言い換えれば心臓が周囲の液体（心のう液）で押さえ込まれたような状態を指します。その結果、心臓はポンプとして機能できなくなり、急速にショック状態（血圧が低下するために循環不全や意識障害を引き起こすこと）となる、緊急を要する疾患です。進行すると急速に死に至ります。そのため、緊急入院（または救急外来）の上、心のう液が貯留しているスペースに向かって胸壁から針を刺して心のう液を排液し、場合によっては一時的に柔らかなチューブを挿入する治療（心のう穿刺、心のうドレナージ）を行い、ショック状態から救う必要があります。貯留している心のう液の原因は、元々あった心のう液が増加する場合と心臓が破れるなどして血液が貯留する場合などがあります。
原因
胸部外傷（交通事故、刺創、銃創）、大動脈解離が心臓にまで及んだ場合、急性心筋梗塞による心破裂、心膜炎（ウイルス性、細菌性、結核性）、食道がんや肺がんなど悪性腫瘍の進行（心膜転移）、心臓カテーテル治療（狭心症・心筋梗塞に対する経皮的冠動脈インターベンション(PCI)や不整脈に対するカテーテルアブレーション）中に起こり得る穿孔（せんこう）（心臓の血管・筋肉が破れ、血液が心膜腔に貯まる）などが原因となります。
症状
重症度にもよりますが、多くのケースではショック状態に陥るため、だるさのほかに呼吸困難や胸苦しさ、意識障害、循環不全（血圧低下）、チアノーゼが起こります。ただし、徐々に時間をかけて心のう液が貯留するケースでは、大量になるまで無症状のこともあります。
診断
昔からいわれている有名な所見として、頚静脈の怒張、血圧低下、奇脈（吸気と呼気で大きく血圧に差が生じること）がありますが、現在ではそれらの所見に加えて心エコー検査（超音波検査）を行い、心のう液の貯留の程度や心臓そのものへの圧迫の程度で診断しています。
治療
前述のように、救命のためにまずはショック状態からの離脱を図ることが先決なので、心のう穿刺を行い、心のう液の排液と心のうの減圧を行います。当院循環器内科では治療の安全性を高めるためにエコーで心臓や心のう液の貯留部位を確認しながら、またはカテーテル検査室でレントゲン装置を使用しながら手技を行っていますが、一刻を争う状態の場合は、エコーの確認をしないで針を進めることもあります。
ただし、これらの装置・器具を用いて慎重に行ったとしても、心のう穿刺（心のうドレナージを含む）はリスクの高い処置・治療であることを強調したいと思います。動いている心臓に向かって針を進めるという性質上、心臓を傷つけ大出血を起こしたり、気胸（肺を傷つける）を合併する可能性があります。また、心タンポナーデの患者さんは、すでに循環動態（血圧、心拍数、心臓の収縮力など）が非常に不安定であり、常に急変する可能性が高い状態と言えます。心のう穿刺を行ったとしても、残念ながら救命できないケースもあります。
また、いずれの心タンポナーデも何らかの原因となる病気に付随して発症しているため、心のう穿刺によって全てが解決するとは限らず、その原因となる病気の検索や治療も重要です。なお、心のう穿刺または心のうドレナージのみで排液が追いつかない場合や出血が止まらない場合は緊急手術が必要になることもあります。
慶應義塾大学病院での取り組み
当院循環器内科では、専門的な診断・治療を通じ、高度な医療を提供しています。
当疾患の原因は、ほかの診療科が専門の病気に由来することが多いですが、各科主治医とも協力し、精力的に診療を行っています。また、個々の患者さんに最良の医療を提供できるよう心がけております。
さらに詳しく知りたい方へ
- 慶應義塾大学医学部 循環器内科
(患者さん向け) - 日本心臓財団 （患者さん向け）
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文責：
循環器内科
最終更新日：2019年3月5日
