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変形性股関節症

へんけいせいこかんせつしょう

概要

変形性股関節症とは
股関節の軟骨が擦り減ることにより疼痛、可動域の低下、跛行(はこう:足をひきずること)、日常生活動作の制限が生じる疾患です。
原因により一次性と二次性に大きく大別されます。一次性とは原因不明の関節症で加齢変化や体重増加や肉体労働やスポーツによる過負荷が要因と考えられています。
二次性は先天異常や後天的な疾患に引き続いて発症する関節症で日本では先天性股関節脱臼や臼蓋(きゅうがい)の形成不全(大腿骨の骨頭を覆う屋根の作りが不足している状態)に起因するものが大部分を占めています。その他、乳児期の化膿性股関節炎、ペルテス病(小児期に起こる大腿骨への血流障害)、大腿骨頭すべり症(大腿骨頭の成長軟骨でずれが生じる病態)や骨系統疾患さらに股関節脱臼骨折などの外傷も原因として重要です。

症状

症状は疼痛が多く、起き上がる時や歩行時の鼠径部痛(そけいぶつう)や大腿部痛を自覚します。跛行は早期にはほとんど認められませんが進行例では疼痛、脚長差、筋力低下により徐々に顕著になってきます。

診断

画像診断は単純X線で両股関節正面およびラウエンシュタイン像(側面から見た像)を撮影します。臼蓋形成不全の有無をCE角(骨頭の中心から臼蓋の辺縁がどの程度張り出しているかの指標:正常では25°以上)を計測し評価します。CE角が10~12°以下の臼蓋形成不全の症例では関節症性変化が進行しやすいとされています。関節裂隙(かんせつれつげき:関節のすきま)の狭小化、軟骨下骨の硬化像、骨嚢胞(こつのうほう:骨の中に孔が空いた状態)、骨棘(こつきょく:生体反応で骨が増生した状態)形成、臼蓋と骨頭の適合性を評価します。
病期分類は前期・初期・進行期・末期の4段階で評価します。前期は臼蓋・骨頭の形態変化は認めますが関節裂隙の狭小がある段階で、初期は臼蓋の骨硬化や軽度の骨棘形成があり関節裂隙の部分的な狭小が認められる段階です。進行期になると、臼蓋の骨硬化、骨棘形成、臼底の増殖性変化、骨頭や臼蓋の骨嚢胞を認め関節裂隙の狭小が進行し部分的に軟骨が消失し軟骨下骨が接触します(図1)。さらに末期になると著明な骨棘形成、臼底の肥厚、広範な骨硬化、巨大な骨嚢胞、関節裂隙の広範な消失を認めるようになります。

図1

図1:変形性股関節症の単純X線像
両側の股関節で軟骨の厚みである隙間が消失し骨と骨が接している

治療

治療は大きく保存療法と手術療法に分けられます。後者は関節温存手術(骨切りすることで荷重面積を広げる手術)と人工股関節置換術(人工関節に置き換えることによって痛みを取る手術)があります。
治療方針の決定には患者さんの年齢と関節症の病期を考慮する必要があります。

  1. 保存療法
    まず、股関節にかかる負荷を減らす生活指導を行います。飛び跳ねる運動を避け、体重を減らしたり、痛い方と反対側に杖をついたりします。さらに片脚起立の際に骨盤を支える外転筋や大腿四頭筋の筋力訓練を指導します。
    プール歩行は浮力が働くため股関節への負荷を減らしながら筋力訓練ができますので推奨しています。疼痛が高度な場合は非ステロイド性消炎鎮痛剤の内服や外用を処方します。定期的にX線評価を行い病期の進行を認めれば手術療法を考慮します。進行期になると関節温存手術の適応が限られてきますので手術時期を逸することのないようにすることが大切です。
  2. 手術療法
    手術療法は患者さんの関節を残し、骨切り術や骨移植を行う関節温存手術と関節を切除し新たに置き換える人工関節置換術に大別されます。関節温存手術として骨盤の手術として寛骨臼回転骨切り術(RAO)、キアリ骨盤骨切り術、臼蓋形成術などが挙げられます。大腿骨の手術として内反骨切り術、外反骨切り術などがあります。
    臼蓋形成不全に伴う荷重面積の減少、荷重部の傾斜を改善する目的で寛骨臼回転骨切り術(骨盤の骨を関節ごと丸くくり抜き関節の向きを変える方法)やキアリ骨盤骨切り術(骨盤を切って下の骨を押し込んでずらすことによって新しい屋根を作る方法)が行われます。寛骨臼回転骨切り術の良い適応は前期・初期股関節症で股関節外転位での撮影で関節の適合性が良好な50歳以下の症例です。関節軟骨で大腿骨頭が被覆されるのが、この手術の優れた点です。全荷重できるまでの期間が長く社会復帰までに時間がかかるのが短所です。キアリ骨盤骨切り術の良い適応は進行期・末期股関節症で大腿骨頭の形状が扁平である症例です。キアリ骨盤骨切り術の後に骨頭の内方化が得られること、適合性の改善が得られる点が優れていますが、新臼蓋と骨頭の間に介在するのが関節包から軟骨化生した線維軟骨であることが短所です。進行期・末期に対する関節温存手術は、人工関節をするまでの時間かせぎの意味合いが強いといえます。
    人工股関節置換術は50歳以上の進行期・末期の症例に対して行われる関節を取り替える手術です(図2)。
    人工関節置換術の後療法は術翌日か2日目に全荷重を開始しますので、早期社会復帰が可能です。
    人工股関節の耐用年数は、表面コーティングの改良、人工の軟骨の役割を果たすポリエチレンの機械特性の向上(ガンマー照射によるクロスリンクなど)により以前に比べると、長くなってきています。それでも再置換術の可能性があること、人工物であるので細菌感染を生じたときに人工関節を抜去する必要が生じたり治療に難渋することや脱臼(関節がはずれること)の可能性があることを十分に説明し同意が得られた場合に手術適応となります。
    最近では比較的若年者に人工股関節置換術をせざるを得ない場合は摺動面(しゅうどうめん:人工関節の動くところ)が金属-金属やセラミック-セラミックである人工股関節を用いたり、さらに骨を温存することを目指して表面置換型の人工股関節置換術(図3)を用いたりすることもあります。金属ー金属の摺動面に関連した生体の組織反応(金属アレルギーや偽腫瘍)の問題も取り沙汰されていますので、適応には十分な説明と理解が必要です。セラミックーセラミックに関しては、割れにくいアルミナとジルコニアを混合した新型セラミック(Biolox delta ceramic)も日本で使用可能となっています。
図2

図2:人工股関節置換術後の単純X線
大腿骨の中に人工物(ステム)が挿入され、臼蓋には受け皿となる部品(ソケット)が固定されている

図3

図3:表面置換型人工股関節
骨頭の表面に金属をかぶせ、臼蓋には受け皿となる部品(ソケット)が固定されている

慶應義塾大学病院での取り組み

  • 人工股関節置換術において臼蓋ソケット(上の受け皿にあたる部品)の設置角度が不良であることは人工の軟骨の役割を果たすポリエチレンの磨耗の増大や、人工関節がはずれること(脱臼)のリスクが高くなるのでインプラントの正確な設置が重要です。そこでより正確なインプラント設置を目指してコンピューター支援ナビゲーション手術も行っています。ナビゲーションシステムは患者さんの骨盤の3次元CT情報をコンピューターに取り込み、手術室で体表の位置情報および骨盤のイメージ画像を用いて合わせ込みを行う最新のシステム(CT-Based Fluoroscopy Matching Navigation system)を用いています。
  • 患者さんに与える侵襲(しんしゅう)を最小限に抑える目的で筋腱切離を行わずに筋肉の間から小皮切(8~10cm)で進入する MIS(minimamly invasive surgery)人工股関節置換術も行っています。長所は筋肉を傷めないため、術後の痛みが少なく、筋力の回復が早期に期待でき、リハビリ期間の短縮、早期社会復帰が可能なことです。
  • 人工股関節置換術の合併症の対策として、出血に対応するため自己血貯血を行い、同種血輸血を回避しています。
    静脈血栓塞栓症に対しては弾性ストッキング着用、間欠的静脈圧迫装置を装着すること。さらにD-ダイマーや可溶性フィブリン(SF)などの血栓マーカーをスクリーニングすることや造影剤を用いたCTを行うことにより血栓の有無を確認してからリハビリを開始しています。さらに予防的抗凝固療法を行い、リスクの軽減に努めています。
    大腿骨の引き下げや脚延長に伴う坐骨神経麻痺のスクリーニングとして運動誘発電位(MEP)モニタリングを行い、安全な手術を心がけている。
  • 高度先進医療を行う特定機能病院である慶應病院では、人工関節に特化した人工関節センターではないながら人工股関節置換術・再置換術の件数も2010年1月~12月実績で179例と症例数も多く、他の診療科との綿密な連携により合併症を有する場合にも周術期の合併症のリスクを減らし、より安全に最新の方法で手術が行える環境を提供している。

さらに詳しく知りたい方への書籍とwebサイトの案内

「変形性股関節症の運動・生活ガイド」(日本医事新報社)

文責:整形外科学
記事作成日:2009年2月1日
最終更新日:2011年12月28日

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