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脊髄損傷のリハビリテーション

せきずいそんしょうのりはびりてーしょん

脊髄とは

脊髄は脊椎(背骨)によって囲まれた脊柱管というトンネルを通り、脳からの指令を手や足などの末梢に伝えたり、反対に末梢からの信号を脳へ伝える役割を果たしています。顔面以外の運動や感覚はすべてこの脊髄を介して行われています。
脊髄はそれぞれ左右へ末梢への枝を出しており、その枝の出ている位置から髄節という単位に分類され、頚髄は8、胸髄は12、腰髄は5仙髄は5の髄節に分類されます(図1)。

図1 脊椎の中の脊髄の位置

図1 脊椎の中の脊髄の位置

脊髄が損傷されると

脊髄が損傷されると、その障害された部位より下へ脳からの指令が伝わらなくなり、また下からの信号が脳へ伝わらなくなります。そのため運動麻痺、感覚障害、自律神経障害、排尿障害、排便障害などのさまざまな障害が生じます。
脊髄は脳と同様に中枢神経に分類され、成人の場合、神経細胞が一度損傷されるとその再生は困難であり、いわゆる後遺症がその障害の程度により残ります。

症状

  1. 運動麻痺、感覚障害
    脊髄の損傷されたレベル(髄節)により、運動麻痺や感覚障害の分布が異なります。麻痺の重さは脊髄の損傷の程度によります。各運動レベル(髄節レベル)での運動機能を以下に示します。また、表1は、各運動のレベルと機能残存筋、日常生活動作(ADL)との関係を示したものです。

     第5頚髄 ― 肘を曲げることができる
     第6頚髄 ― 手首をそらすことができる
     第7頚髄 ― 肘を伸ばすことができる
     第8頚髄 ― 指を曲げることができる
     第1胸髄 ― 小指を外側に開くことができる
     第2腰髄 ― 股関節を曲げることができる
     第3腰髄 ― 膝を伸ばすことができる
     第4腰髄 ― つま先を上にそらす
     第5腰髄 ― 足の親指を上にそらす
     第1仙髄 ― つま先を下に向ける

    完全麻痺とは損傷された脊髄より下の運動機能や感覚機能が消失し、肛門周囲の感覚も消失し、肛門括約筋を自分で締めることができない状態です。一方、不全麻痺とは、運動機能や感覚の低下はありますが、肛門周囲の感覚があり、肛門括約筋を自分で締めることができる状態です。

  2. 排尿障害、排便障害
    排尿障害は二つに大別できます。膀胱の反射が高くなり、尿が少し溜まっただけでも勝手の膀胱が収縮してしまう過活動性膀胱と、逆に膀胱の収縮が十分にできなくて、尿を出すことができない低活動性膀胱があります。排尿の管理で重要なことは残尿(尿が出しきれず、常に一定の量の尿が膀胱内に溜まってしまう状態)を残さないということです。残尿があると膀胱感染を起こし、さらには腎臓への感染が起こり、腎不全を起こす可能性があります。
    膀胱の感染から腎不全を起こし死亡する例が多いので排尿のコントロールは非常に重要です。排尿の方法の選択はその人の機能によって異なりますが、残尿を少なく管理するために、自分で尿道からカテーテルを入れて、膀胱に溜まった尿を出す、自己導尿が行われます。

  3. 自律神経症状
    • 自律神経過反射
      第6胸髄より上の髄節での損傷で起こります。症状は血圧上昇、体が赤くなる発赤、冷や汗、脈が遅くなるなどです。多くの場合、膀胱に尿がたまりすぎたり、便が溜まりすぎたことによる交感神経の過反射が原因となります。原因を取り除くことで症状は急速に改善します。
    • 起立性低血圧
      座ったり、立ち上がった時に血圧が下がってしまい、めまいやひどい時には意識消失を来すことがあります。腹帯で腹部を圧迫したり、下肢を弾性包帯での圧迫を用いながら、座位や立位の訓練を行い、体を慣れさせることが必要になります。

  4. リハビリテーション
    1. 急性期のリハビリテーション
      残存機能の評価、機能回復の予測、合併症の発生予防と治療が重要です。主な合併症としては尿路感染、肺炎、下肢静脈血栓症、拘縮(関節が硬くなる)、褥創(床ずれ)があります。
      首での損傷では上のレベルで損傷されると横隔膜の麻痺が生じて、息を吸うことも困難になり、人工呼吸器を使用する必要があります。また首での損傷では腹筋が効かないので、息を吐く力が弱く、痰を出すのが困難となり、痰づまりや肺炎を起こしやすくなります。そのため早期から呼吸訓練が必要となります。尿路感染の予防には尿道カテーテルの清潔管理とともに患者さんの手の能力ならびに排尿機能から適切な排尿手段を選択することが重要です。
      下肢静脈血栓症、拘縮、褥創などの予防に関してもできるだけ早期より離床、リハビリテーションを進め、動かない手足を動かしてあげることが重要になります。
    2. 回復期のリハビリテーション
      両足の麻痺がある場合には、上肢を使ってのプッシュアップ動作、長座位(足を投げだして座る)の獲得が日常生活動作の獲得には重要で、上肢の筋力増強訓練が必要です。手足の麻痺の四肢まひでは、さらに手の残存機能により食事や着替え、車いすの駆動などの動作に対する訓練や工夫が必要になります。歩行が可能となるかは残存機能によります。装具や杖の使用で歩行が可能となる場合もあります。
      慢性期になると麻痺した手足の筋肉がつっぱる、いわゆる痙縮という症状が強くなることがあります。症状により内服薬の投与、筋肉の緊張を和らげるための神経ブロック療法などをリハビリテーションと合わせて行います。
      完全麻痺の場合の脊髄損傷のレベルと獲得される日常生活の目安を表に示します。ただし年齢、合併症などによりこのゴールは異なります。

運動レベル

Keyとなる機能残存筋

日常生活のめやす

C3以上

胸鎖乳突筋、僧帽筋

全介助 呼吸器使用

C4

横隔膜

全介助、一部食事は装具を用いて可能

C5

三角筋、上腕二頭筋

装具、補助具を用いて食事、整容が可能。電動車いす、平地での車いす駆動が可能

C6

橈側手根伸筋

更衣、自己導尿、ベッドと車いすの移乗、車いす駆動、自動車運転が可能

C7

上腕三頭筋、指伸筋

日常生活全般は一部介助~ほぼ自立。車いす駆動、移乗、入浴可能

C8~T1

指屈筋群、手内筋

普通型車いすでADL自立

T12

腹筋群

長下肢装具とクラッチで歩行可能、実用には車いす

L3~4

大腿四頭筋

短下肢装具(+杖)で実用歩行可能

表1 脊髄損傷の運動レベルと日常生活動作(ADL)

慶應義塾大学病院での取り組み

リハビリテーション科では脊髄損傷による後遺症として生じた運動障害や日常生活動作(ADL)障害等に対して、入院・外来リハビリ治療を包括的に実施し、機能回復を図り、社会復帰を目指します。復学や復職に関しては、福祉施設スタッフや会社・学校担当者と連携をとりつつ、患者さんとそのご家族と検討していきます。

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文責:リハビリテーション医学
記事作成日:2009年2月1日
最終更新日:2011年12月28日

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