感染性心内膜炎

概要

心臓の弁は、その拍動に応じて1分間に約60回の開閉を繰り返していて、これを1日に換算すると約８万６千回、1年間ならば実に約３千万回以上になります。この激しく動く心臓の弁や、心膜の小さな傷や破損箇所に、例えば皮膚の切り傷にばい菌が付くように、血液に入ってきた細菌がくっついてしまって「巣」を作ってしまうことがまれにあります。こうした心臓の弁にくっついた細菌の「巣」は、長い時間にわたって熱を起こしたり、弁を壊してしまうこともあり、深刻な病状を引き起こします。こうした心臓の弁の感染症を、感染性心内膜炎と呼びます。

感染性心内膜炎の頻度は、年間100万人に10～50人(男女比は1.6～2.5で男性に多い) と決して多くはないのですが、なかなか診断が付かず、重篤な合併症を起こしてから診断されることもありますので注意が必要です。

症状

弁の細菌感染は、弁自体を破壊するだけでなく、多彩な症状を起こします。まず、菌の塊の一部がはがれ、各臓器に流れている血管に詰まると、塞栓症（そくせんしょう）という病態になります。特に脳の血管に詰まると脳梗塞（のうこうそく）、腸の血管だと腸管虚血（ちょうかんきょけつ）などの重篤な病気を合併することがあります。また、菌が体中にばらまかれて別の臓器における膿瘍（ばい菌の巣）の合併や、血管自体が薄くなるという動脈瘤 (どうみゃくりゅう) を合併したりします。特に脳動脈瘤との合併は多くみられ、脳出血の可能性もあるので慎重な治療が必要となります。

特に注意が必要な方々

通常は、先天的に心臓に異常がある方 (心室中隔欠損症、動脈管開存症など) や弁に異常がある方、人工弁置換術を受けた方などは、心臓の弁および心内膜に傷が付きやすく、感染性心内膜炎にかかりやすい傾向があります。最近では、弁膜硬化を伴う高齢の方、透析治療中の方などの方の感染例が増加しています。また、免疫を抑える薬を内服されている方、低栄養の方、悪性新生物などの消耗性の病気にかかっている方も注意が必要です。表1に感染性心内膜炎にかかりやすい方を、表2に注意が必要な方をまとめました。

表1　基礎疾患とリスク分類（文献1より引用）

特に重篤な感染性心内膜炎を引き起こす可能性が高い心疾患で、予防が必要であると考えられる患者
生体弁、同種弁を含む人工弁置換患者
感染性心内膜炎の既往を有する患者
複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室、完全大血管転位、ファロー四徴症）
体循環系と肺循環系の短絡造設術を実施した患者
感染性心内膜炎を引き起こす可能性が高く予防が必要であると考えられる患者
ほとんどの先天性心疾患
後天性弁膜症
閉塞性肥大型心筋症
弁逆流を伴う僧帽弁逸脱
感染性心内膜炎を引き起こす可能性が必ずしも高いことは証明されていないが、予防を行う方が良いと思われる患者
人工ペースメーカあるいは植え込み型除細動器植え込み患者
長期にわたる中心静脈カテーテル留置患者

表2．感染性心内膜炎に合併する可能性があり注意が必要な処置

抜歯
扁桃腺切除術
内視鏡検査および内視鏡的治療
尿道ブジーや前立腺マッサージなど泌尿器科的処置
婦人科的処置

臨床症状

上記のような基礎疾患がある方 (心臓の弁に特に傷が付きやすい方) で、細菌が血の中に紛れ込むような処置を行われる方は、菌が心内膜に定着し、感染性心内膜炎になる可能性があります。病院やクリニックでいろいろな処置や検査、手術などの後で、微熱が持続するときは特に注意が必要です。さらに、4～5日間連続の発熱により全身の倦怠感、食欲の低下、体重の減少などが認められ、併せて息切れや呼吸困難などの心不全症状が認められた場合は、感染性心内膜炎を疑い、主治医もしくは循環器専門医に相談することが大切です。

専門的には、聴診上新たな雑音を認めたり、心電図上新たな不整脈を認めたりします。心臓以外の症状としては、爪の下の線状出血（A）、唇内側の出血（B）、親指の付け根（C）や手掌・足底（D）にできる痛みを伴った出血斑などの血栓症状が認められます (文献4、図1)。

図1. 感染性心内膜炎の血栓症状（NEJM Volume 345：1318-1330より引用）

診断

感染性心内膜炎の診断

病歴や臨床経過および臨床症状から感染性心内膜炎を疑うことが非常に重要といえます。診断の方法は、血液を採取し培養することで病原体を同定することが基本となります。また、経胸壁心エコーおよび経食道心エコー検査で病原体の菌塊を確認することも重要です。

かなり専門的な内容になりますが、日本循環器内科学会に記載されている感染性心内膜炎の診断基準として表3を示します (文献1)。

表3　（感染性心内膜炎（IE）のデューク (Duke)臨床的診断基準（文献1）より引用）

　【感染性心内膜炎確定診断例】

臨床的基準
大基準2 つ、または大基準1 つと小基準3 つ、または小基準5 つ

（大基準）
1. 感染性心内膜炎に対する血液培養陽性
  1. 2 回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合
    (1) Streptococcus viridan、Streptococcus bovis、HACEKグループ
    (2) Staphylococcus aureus またはEnterococcus が検出され、他に感染巣がない場合
  2. つぎのように定義される持続性の感染性心内膜炎に合致する血液培養陽性
    (1) 12時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が 2回以上陽性
    (2) 3回の血液培養すべてあるいは4回以上の血液培養の大半が陽性（最初と最後の採血間隔が1時間以上）
2. 心内膜が侵されている所見でAまたはBの場合
  1. 感染性心内膜炎の心エコー図所見で以下のいずれかの場合
    (1) 弁あるいはその支持組織の上、または逆流ジェット通路、または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
    (2) 膿瘍
    (3) 人工弁の新たな部分的裂開
  2. 新規の弁閉鎖不全（既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない
（小基準）
1. 素因：素因となる心疾患または静注薬物常用
2. 発熱： 38.0℃以上
3. 血管現象：主要血管塞栓、敗血症性梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、眼球結膜出血、Janeway発疹
4. 免疫学的現象：糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマチ因子
5. 微生物学的所見：血液培養陽性であるが上記の大基準を満たさない場合、または感染性心内膜炎として矛盾のない活動性炎症の血清学的証拠
6. 心エコー図所見：感染性心内膜炎に一致するが、上記の大基準を満たさない場合
病理学的基準
菌：培養または組織検査により疣腫（ゆうしゅ）、塞栓化した疣腫、心内膿瘍において証明
あるいは病変部位における検索：組織学的に活動性を呈する疣贅（ゆうぜい）や心筋膿瘍を認める

合併症

感染性心内膜炎には非常に危険な合併症があります。菌の塊の一部がはがれ血管に詰まると、塞栓症という病態になります。特に脳塞栓を合併するようなケースは、感染性心内膜炎において20～40%といわれています。

また、感染が広がり血管の一部の壁が薄くなる、動脈瘤という合併症もあります。これも感染性心内膜炎の患者の4～15%に発生するとされています。通常は抗生剤の治療で改善しますが、破裂した場合は脳外科にて緊急手術が必要になります。そのため、この病気が診断された場合には、頭部MRIと体部CTを用いて、脳の血管および全身の血管に動脈瘤がないかを検査する必要があります。細菌が各臓器に広がると脳、腎臓、肝臓、脾臓などの主要な臓器に膿瘍（細菌の巣）を作る可能性があり、これらの精査にも頭部MRIと体部CTが必要となります

治療

感染性心内膜炎の治療法

感染性心内膜炎の治療には、正しい抗生剤の長期投与が行われます。菌の塊内は血流に乏しく、抗生剤も効きにくいため、通常より投与量を大量とし、投与期間を長くする必要があります。弁破壊による心不全の出現、菌の塊の可動性が強く塞栓の危険性が高い疣贅（ゆうぜい）、抗生剤の効果がなく感染兆候が改善しない場合は、弁そのものを人工弁に取りかえる外科的治療が必要になります。

予後（予測される治療経過）

原因菌が早急に発見され、適切な治療をすれば予後は良好です。まずこの疾患を疑い、診断することが重要であり、症状をみながら、心臓血管外科への手術の相談や、重篤な合併症の危険性につき判断していく必要があります。表4に感染性心内膜炎の院内死亡率および表5に外科手術の適応を示します

表4. 感染性心内膜炎の院内死亡率（文献6より）

急性期感染性心内膜炎	4～20%
重篤な心不全合併例内科的治療	55～75%
外科的治療（手術）	0～35%
高齢者例	17～27%

表5. 感染性心内膜炎の外科手術の適応（文献1より引用）

自己弁および人工弁心内膜炎に共通する病態	手術有効	弁機能障害による心不全の発現心不全や肺高血圧を伴う急性弁逆流弁輪膿瘍・仮性大動脈瘤形成および房室伝導路障害の出現真菌性心内膜炎適切な抗菌薬治療後（3～10日）も感染所見が持続したり再発する患者で、心エコー検査上の病変が確認される場合
	手術が有効である可能性が高い	可動性のある 10mm 以上の疣腫の増大傾向塞栓症発症後も可動性のある 10mm 以上の疣腫が観察される場合
	手術の有効性がそれほど確立されていない	形成できる可能性が高い僧帽弁の早期感染症
	手術は有効でなく、ときに有害である	上記のいずれにもあてはまらない疣腫形成
人工弁心内膜炎における病態	手術有効	弁置換術後2ヶ月以内の早期人工弁感染人工弁周囲逆流の出現
人工弁心内膜炎における病態	手術が有効である可能性が高い	抗菌薬抵抗性のブドウ球菌、グラム陰性菌による人工弁感染適切な抗菌薬治療後（10日程度）も持続する菌血症で、他に感染源（原因）がない場合

慶應義塾大学病院での取り組み

近年、感染性心内膜炎に対して手術が必要な場合には、可能な限り手術を早めにした方が予後が良いという報告がなされており（文献8）、手術のタイミングに関して循環器内科と心臓血管外科のより綿密なコミュニケーションが重要となってきております。当院循環器内科では、専門的な診断・治療を通じ、高度な医療を提供するだけでなく、心臓血管外科をはじめとする各診療科と協力して、個々の患者さんに最良の医療を提供できるよう心がけております。

さらに詳しく知りたい方へ

日本循環器学会　循環器病ガイドラインシリーズ（医療関係者向け）
各疾患の診療ガイドライン（最新版）が閲覧できます。
慶應義塾大学医学部　循環器内科 (患者さん向け)
日本心臓財団：（患者さん向け）
病気の説明、セカンドオピニオンの質問・回答集を閲覧できます。

・参考文献

宮武邦夫、赤石誠、他: 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン Circ J 67: supl　1039-1082、 2003
Li JS、 Sexton DJ、 et al: Proposed modifications of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis。 Clin Infect Dis。 30: 633-638、 2000
Myolnakis E、 Calderwood SB: Infective endocarditis in adults。 N Eng J Med 345、 1318-1320、 2001
Karchmer AW: Infective endocarditis。 Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardivascular Medicine、 Elsever Saunders、 Philadelphia、 8th、 2007
谷本京美: 感染性心内膜炎　呼吸と循環 53、 1073-1080、 2005
Cruz JM、 Martinez R、 et al: Infective endocarditis in elderly。 An Med Interna 20、 569-574、 2003
Nakatani S、 Mitsutake K、 et al: Current characteristics of infective endocarditis in Japan: analysis of 848 cases in 2000-2001。 Circ J 67: 901-905、 2003
Kang DH、 Kin YJ、 et al: Early Surgery versus Conventional Treatment　for Infective Endocarditis。　N Engl J Med 366、 2466-73、 2012

文責：循環器内科
最終更新日：2019年3月5日

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