概要

腰部脊柱管狭窄症とは、腰椎が加齢に伴って変形し、腰椎の脊柱管（神経の通り道）の中を通る神経（神経根、馬尾）を圧迫することにより生じます。神経は脳からの指令を足に伝え、また足からの情報を脳に伝える重要な役割をしています。そのため、腰椎の圧迫により神経が障害されると、足のしびれ・脱力・歩行障害（長い距離が歩けない）などの症状が出現します。

症状

腰部脊柱管狭窄症の主症状は間欠跛行（かんけつはこう）です。すなわち安静時には何も症状がないのですが、歩行してしばらくすると、片方の下肢、または両方の下肢にしびれや痛みが出現することです。この痛みやしびれは歩行を止めて休息することにより改善することも特徴的です。また、押し車を押したりして歩行すると歩行距離が伸びる場合があることも特徴的です。これは、脊柱管が前屈によって拡大するためです。そのほかに、腰痛、下肢の筋力低下、しびれ、知覚障害、膀胱直腸障害（トイレが近い、回数が多い、残尿感があるなど）が生じる場合もあります。

診断

診断では脊髄造影、MRIなどにより、脊柱管の狭窄が分かります。近年ではMRIが比較的容易に撮影できるようになったため、MRIで診断を付ける場合が多くなりました。脊髄造影は造影剤を使用したり、腰部に針を刺さなければならないため、診断が付かない場合や手術を前提とする場合に行われます。しかし、MRIで狭窄があった場合、すべて脊柱管狭窄症というわけではありません。加齢現象で脊柱管は狭窄するのですが、画像上で脊柱管狭窄があっても必ずしも症状が出現するわけではありません。しかも、慢性閉塞性動脈硬化症のように間欠跛行を呈する疾患は他にもあるからです。画像上で脊柱管が狭窄している部分と一致した症状があるかどうかが、診断の重要なポイントです。そのため、脊柱管の狭窄により障害を受けている神経に麻酔薬を投与する検査（選択的神経根ブロック）が診断には必要になる場合があります。

治療

治療は大きく保存療法と手術療法に分かれます。保存療法には様々な理学療法や薬物療法があり、ここでは手術療法を中心に記載します。手術療法の基本は、神経除圧術（椎弓切除術）（図1）です。この治療法は椎弓（ついきゅう）という腰椎の骨の一部を切除することにより、神経に対する圧迫を解除します。19世紀から行われており、本疾患に対する手術法として日本国内のみならず世界各国で行われています。脊柱管狭窄の原因として腰椎変性すべり症（腰椎がずれてしまう状態）を合併している場合、原因となっている椎体を固定する手術（後方進入椎体間固定術、後側方固定術）が必要となる場合があります（図2および腰椎椎間板ヘルニアの慶應義塾大学病院での取り組みの項を参照）。この固定術を併用するかどうかは、すべりの程度や症状、患者さんの年齢を総合して検討する必要がありますので、主治医と十分に相談すると良いでしょう。

慶應義塾大学病院での取り組み

腰部脊柱管狭窄症に対する椎弓切除術は脊椎外科医が最も行う手術手技の一つです。その術後成績は、おおむね良好でしたが、一部の患者さんで、手術中に背中の筋肉を脊椎からはがすことで筋肉が傷ついてしまい、背筋力低下が起きたり、腰痛が残ったりしました。また、棘突起や背骨の靭帯などの背骨を支える組織を手術によって傷めてしまうことによって、術後に脊柱が曲がってしまったり、不安定になってしまうなどの合併症が報告されてきました。そのため、私たちはこれらの組織の温存を図る目的で「腰椎棘突起縦割式椎弓切除術」を施行しております（図1）。この治療の利点は、まず、棘突起を縦割して左右に圧排しするため、良好な視野が得られることです。また、棘突起に付着する筋肉や靭帯をはがさないで棘突起を縦割するため、筋肉の損傷が最小限に抑えられる点です。さらに筋肉に分布する神経や血管の損傷を予防することができます。手術後の痛みは従来の方法に比べて少なく、筋肉の損傷も少なく、患者さんにとって有益な方法と考えています。

図１．腰椎棘突起縦割式椎弓切除術

一方、腰部脊柱管狭窄症に対する椎体固定術は後方進入椎体間固定術（posterior (transforaminal) lumbar interbody fusion：PLIF(TLIF)）が一般的です。従来のPLIF(TLIF)では約10~12ｃｍの切開での手術ですが、当院では病態に応じて低侵襲脊椎後方固定術Minimally invasive surgery(MIS)-PLIF(TLIF)も施行しています。この手法ですと約3ｃｍの切開が2ヵ所程度で済みます(図2)。手術は直径約22~26mmの筒を設置後に内視鏡を装着し、手術を行います。対象となる疾患は、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄（症）、腰椎変性すべり症、腰椎分離（すべり）症の一部などです。また手術後は硬いコルセットを装着します。

図２．後方進入椎体間固定術PLIF(TLIF)前（階段状に背骨がずれている：矢印）

図３．後方進入椎体間固定術PLIF(TLIF)後（ずれている背骨が矯正されている：線）

図４．傷は両サイドに縦に約3ｃｍと小さな切開に抑えられる。

文責： 整形外科
最終更新日：2017年2月27日