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最新の乳房再建 -形成外科-

乳房再建とは

乳がんの手術などで失われた乳房を、手術によりもう一度造ることをいいます。女性にとっては、年齢に関わらず乳がんなどで乳房を失ってしまうことによる精神的苦痛は察して余りあるものがあります。ご高齢の方でも、乳がん手術後の患者さんたちは、「友達や孫と温泉に行きたい」「好きな洋服を着たい」などの理由で乳房再建を行われる方も数多くいらっしゃいます。 しかし、乳房の高まりを造っただけでは、満足の得られる結果とはなりません。できるだけ左右対称で自然な形の乳房を造り上げる必要があります。自然な乳房を再生させることを目標として、乳房再建は様々な方法が開発され、進化を遂げてきました。一方で乳がん切除の方法も以前に比べ縮小手術の方向に変化してきています。それに合わせて、再建手術も変化しています。

一期再建と二期再建

乳房再建術は大きく分類すると一期再建と二期再建に分けられます。一期再建とは乳がんの手術の際に同時に乳房を再建する方法です。二期再建は乳がんの手術とは遅れて別の時期に乳房を再建する方法です。一期再建は、患者さんの立場からすると、1度の手術で乳がん切除と再建が同時におこなえるという利点があります。しかし、乳がんの再発の可能性のある患者さんや術後の放射線照射が必要になる場合は二期再建が望ましいです。これらのことを考慮して、それぞれの患者さんに適した手術時期を選択すべきであると考えています。

自家組織による再建

患者さん自身の体の一部の組織を胸に移植する方法です。ご自分のほかの部分から、皮膚と脂肪と筋肉を取ってきて移植します。大きく分けて「腹直筋穿通枝皮弁」や「腹直筋皮弁」など下腹部の脂肪を中心に用いて行う再建と、背中の脂肪と筋肉を使用して再建する「広背筋皮弁」が多く用いられています。乳房を造るほど大きな組織は、ほかのところから持ってきて移植しても、血のめぐりがないと、新しい場所にうまくくっつくことはありません。「腹直筋穿通枝皮弁」、「腹直筋皮弁」、「広背筋皮弁」も筋皮弁という言葉がついていますが、この筋肉は移植した後に動かすことを目的にしたものではなく、この筋肉の中に血液が豊富に流れ、その上の脂肪や皮膚に十分な血のめぐりを送り届けるためのものです。

「腹直筋皮弁」と「広背筋皮弁」が多く使われている理由は、スポーツ選手や職業的な問題がなければ、これらの筋肉を別のところに移しても日常生活には問題がないことと、十分な量の組織を移動させることができることによります。

1.広背筋皮弁

懸垂をするときなどに用いる背中の広い筋肉を用います。背中の皮膚は斜めに切り、まわりの脂肪も一緒につけて胸に持ってきます。健常側の乳房があまり大きな方には、使えないこともあります。背広筋皮弁採取の際、周りを剥がす範囲が広くなりますので、手術の後にしばらく皮膚の下に体液が溜ることがあり、外来で皮下に貯まった体液を採取しなければならなくなることがあります。手技は次のとおりです。広背筋の上に乗っている皮膚と脂肪とともに、これを栄養している血管(胸背動静脈)を軸にして(図1)、胸に向かって移動させ(図2)、 形を整えて出来上がりです(図3)。同時に乳輪、乳頭を作ることもあります。

図1

図1

図2

図2

図3

図3

2.腹直筋皮弁

腹直筋皮弁とは、いわゆる腹筋の片側を使って、下腹部の脂肪と皮膚を胸に移動させる方法です。上方に血管がつながった腹直筋に皮膚と脂肪をのせてみぞおちのところまで持ち上げ、胸の方へ反転して、筋肉と脂肪の厚みで乳房を再建する方法です。手術の後におなかの脂肪が取れてすっきりするという副産物もありますが、逆に手術の後下腹部の筋肉周囲の強度が弱くなって、おなかが出っ張ることもあります。また胃の付近が締め付けられる感じがしばらく続くことがあります。将来妊娠出産の予定のある場合は、他の方法を考えられた方が良いでしょう。手技は次のとおりです。下腹部の皮膚と脂肪を、これを栄養している血管(上腹壁動静脈)を軸にして(図4)、皮膚の下のトンネルを通し(図5)、形を整えて出来上がりです(図6)。同時に乳輪、乳頭を作ることもあります。

図4

図4

図5

図5

図6

図6

3.腹直筋穿通枝皮弁

腹直筋の筋肉をできるだけ犠牲にしないで、皮膚や脂肪に分布している血管とその周囲の最小限の組織を顕微鏡を使ってほじって行き、顕微鏡を使って、胸にある血管と顕微鏡でつなぐ手術です。腹直筋以外には、臀部の大臀筋という筋肉を分け入って、臀部の脂肪を用いる場合もあります。手術の後の違和感もほとんどなく、形態も非常に良好に再建できますが、顕微鏡で血管をつながなければなりませんので、可能性は低いですが血管が詰まってしまい、移植した組織がだめになってしまうこともあります。

このような自分の組織を用いた再建は、健康保険が適応になっています。入院期間は2週間から4週間程度、必要になります。

人工物を用いる方法

再建する予定の乳房の皮膚の下にエキスパンダー(図7)という水風船を入れます。傷が落ち着いたあと、皮膚の余裕をみながら2週間おきくらいにエキスパンダーの中に少しずつ生理食塩水を注入し、皮膚を膨らませていきます。少し詳しく説明しましょう。図7に示すエキスパンダーを皮膚の下に置いて来ます。黄色い矢印に皮膚の上から針を刺し、生理食塩水を注入すると、赤い矢印のバッグが膨らみます。皮膚を膨らませ終わってから6ヶ月以上たったところで、上記の自己組織、またはシリコンでできた人工物(インプラント)に入れ替えます。すべて自分の組織で作るのと違い、他のところの傷ができないことが利点です。しかし、下垂した状態を作るのは困難であること、シリコンインプラントに入れ替える場合は感染に弱いこと、ある程度周りの組織が固くなるといった欠点もあります。また、異物が入っていますので違和感を訴える方もいらっしゃいます。また、入れ替える際に用いるシリコンインプラントは現時点では、厚生労働省で認可されていません。また、健康保険を用いた治療はできませんので、この際は自費診療となります。

図7 エキスパンダー(組織拡張器)

図7 エキスパンダー(組織拡張器)

乳輪・乳頭再建

さまざまな方法がありますが、乳頭は乳頭を造る予定の場所の皮膚を、紙のサイコロを作るように切って組み立てたり、反対側の乳頭に余裕がある場合は、一部を取って持ってきたりする方法があります。乳輪は、大腿の内側の色調の濃い皮膚を移植したり、刺青を行ったり、反対側の乳輪に余裕がある場合は、反対側の乳輪を一部採取して植皮を行ったりと様々な方法があります。また、皮膚の切除範囲があまり大きくない場合は、乳房再建と同時に乳輪乳頭を再建することも可能で、慶應義塾病院では患者さんと相談の上、積極的に行っています(図8)。

図4 乳輪、乳頭の作り方の例

図8 乳輪、乳頭の作り方の例

このようなさまざまな乳房欠損に対して、形成外科では、各方法の利点・欠点をご説明の上、患者さんご自身に最適と思われる手術方法を提示させていただいております。選択されるのが良いと思います。

慶應義塾大学形成外科スタッフ

慶應義塾大学形成外科スタッフ
前列左から2番目:貴志和生 教授

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最終更新日:2011年5月2日
記事作成日:2011年5月2日

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